SKRINING/DETEKSI DINI IBU RESIKO TINGGI KARTU SKOR ‘POEDJI ROCHJATI’

OLEH PERENCANAAN PERSALINAN AMAN

PKK DAN PETUGAS KESEHATAN
Tempat Perawatan Kehamilan : 1. Posyandu 2. Polindes 3. Rumah Bidan
Nama : Umur Ibu : 4. Puskesmas 5. Rumah Sakit 6. Praktek Dokter
Hamil ke….. Haid Terakhir tgl : Perkiraan persalinan tgl : Persalinan : Melahirkan tanggal : / /
Pendidikan : Ibu Suami
Pekerjaan : Ibu Suami RUJUKAN DARI : 1.Sendiri RUJUKAN KE: 1.Bidan
I II III IV 2. Dukun 2.Puskesmas
3. Bidan 3.Rumah sakit
Tribulan
KEL Masalah/Faktor Resiko Skor 4. Pi\uskesmas
No I II III IV
F.R RUJUKAN
Skor Awal Ibu Hamil 2
1 Rujukan Dini Berencana (RDB)/ 2. Rujukan Tepat Waktu (RTW)
I 1 Terlalu muda hamil ≤ 16 th 4
Rujukan Dalam Rahim (RDR) 3. Rujukan Terlambat ( RTlt )
2 a. Terlalu lambat, hamil I kawin
4
≥ 4 th
Gawat Obstetrik : Gawat Darurat Obstetrik :
b. Terlalu tua, hamil I ≥ 35 th 4
Kel. Faktor Risiko I & II  Kel. Faktor Risiko III
3 Terlalu cepat hamil lagi (<2 th) 4
1. ................................ 1. Perdarahan Antepartum
4 Terlalu lama hamil lagi (≥10 th) 4 2. ……………………... 2. Eklamsia
5 Terlalu banyak anak, 4 / lebih 4 3. ……………………...  Komlikasi Obstetrik
6 Terlalu tua, umur ≥ 35 tahun 4 4. ……………………… 3. Perdarahan postpartum
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4 5. ……………………… 4. Uri Tertinggal
8 Pernah gagal kehamilan 4 6. ……………………… 5. Persalinan Lama
9 Pernah melahirkan dengan : 7. ……………………… 6. Panas Tinggi
4
a. Tarikan tang / vakum
b. Uri dirogoh 4
TEMPAT : PENOLONG : MACAM PERSALINAN:
c. Diberi infus / Transfusi 4
1. Rumah Ibu 1. Dukun 1. Normal
10 Pernah Operasi Sesar 8
2. Rumah Bidan 2. Bidan 2. Tindakan pervaginam
II 11 Penyakit pada ibu hamil :
4 3. Polindes 3. Dokter 3. Operasi Sesar
a. Kurang darah b. Malaria
4. Puskesmas 4. Lain-lain
c. TBC Paru d. Payah jantung 4
5. Rumah Sakit
e. Kencing Manis (Diabetes) 4 6. Perjalanan
f. Penyakit Menular Seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai
4 PASCA PERSALINAN :
dan tekanan darah tinggi
IBU : TEMPAT KEMATIAN IBU:
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
1. Hidup 1. Rumah Ibu
14 Hamil kembar air (Hydramnion) 4
2. Mati, dengan penyebab : 2. Rumah bidan
15 Bayi mati dalam kandungan 4
a. Perdarahan b. Preeklamsia/Eklamsia 3. Polindes
16 Kehamilan lebih bulan 4
c. Partus lama d. Infeksi e. Lain-lain… 4. Puskesmas
17 Letak Sungsang 8
BAYI : 5. Rumah Sakit
18 Letak Lintang 8
1. Berat lahir : …….gram, Laki2/Perempuan 6. Perjalanan
III 19 Pendarahan dalam kehamilan 2. Lahir hidup: Apgar Skor :……………. 7. Lain-lain
8
ini 3. Lahir mati, penyebab………………………..
20 Preeklamsia Berat / Kejang 2 8 4. Mati Kemudian, umur…..hr, penyebab……
JUMLAH SKOR 5. Kelainan bawaan : tidak ada/ada…………

PENYULUHAN KEHAMILAN PERSALINAN AMAN~RUJUKAN TERENCANA

KEADAAN IBU SELAMA MASA NIFAS ( 42 Hari Pasca Salin)
KEHAMILAN PERALINAN DENGAN RESIKO 1. Sehat 2. Sakit 3. Mati, penyebab……
RUJUKAN
JML KEL PERA
RUJUKAN TEMPAT PENO
Pemberian ASI 1. Ya 2. Tidak
SKOR RISIKO WATAN RDB RDR RTW
LONG
TIDAK RUMAH
2 KBR BIDAN
DIRUJUK POLINDES
BIDAN
Keluarga Berencana: 1. Ya,………………../ Sterilisasi………………
BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN 2. Belum Tahu
6-10 KRT
DOKTER PKM PKM/RS DOKTER
RUMAH RUMAH
>12 KRST DOKTER DOKTER
SAKIT SAKIT Kategori Keluarga Misikin : 1. Ya 2. Tidak
Sumber Biaya : Mandiri / Bantuan :……………………
Kematian Ibu dalam kehamilan : 1. Abortus 2. Lain – lain