VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN (VBAC)

Listhawany Sarphan, dr. Lianawati, M.Kes, Sp. OG

A. PENDAHULUAN
Vaginal birth after caesarean (VBAC) merupakan salah satu strategi yang
dikembangkan untuk mengendalikan lonjakan angka tindakan Sectio Caesaria
(SC). Pada tahun 1916, Cragin mempopulerkan istilah “ Sekali sectio caesarea,
selalu sectio caesarea pada kelahiran berikutnya”. Hal tersebut berlaku pada
sectio sesaria klasik. Saat ini dengan tempat insisi dibagian bawah rahim,
morbiditas yang diakibatkan oleh tindakan sectio sesaria secara signifikan
dapat dikurangi. Istilah sekarang berubah menjadi “ Sekali sectio sesaria, selalu
kelahiran berikutnya di rumah sakit dengan fasilitas yang memadai”. Alasan
tersebut mengacu pada konsep terbaru mengenai pemantauan jaringan parut
uterus, keadaan janin dan fasilitas sectio sesaria pada keadaan emergensi.A
VBAC pertama kali direkomendasikan oleh National Institute of Health
(NIH) pada tahun 1980 dengan tujuan untuk mengurangi angka persalinan
sesar. Pada tahun 2010, NIH melakukan menyelenggarakan konfrensi konsesus
untuk mengevaluasi keamanan dan luaran klinis VBAC dan juga factor yang
mempengaruhi penurunan angka VBAC. Mereka menyimpulkan bahwa
VBAC dapat dilakukan oleh wanita hamil dengan riwayat sectio sesaria
pertama insisi uterus bagian bawah. Penulisan refarat ini bertujuan untuk
merangkum informasi penting mengenai VBAC dari segi syarat, indikasi,
kontraindikasi, metode, untung dan rugi serta keberhasilannya.H

B. DEFINISI
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal juga dengan
Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah proses persalinan pervaginam
yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea
pada kehamilan sebelumnya.

1
C. KRITERIA DAN KONTRAINDIKASI
Kriteria
Ibu hamil yang memenuhi kriteria dapat menjalani perencanaan VBAC
adalah mereka diprediksi memiliki resiko (serendah mungkin) dan kesuksesan
(sebaik mungkin) yang dapat diterima oleh ibu dan dapat ditangani oleh dokter
kandungan. Meskipun resiko dan manfaat yang sesuai pada satu ibu tidak dapat
disamaratakan dengan ibu yang lain.
Kriteria seleksi pasien yang mencoba VBAC menurut ACOG, yaitu :
1. Satu atau dua seksio dengan insisi transversal rendah
2. Panggul adekuat secara klinis
3. Tidak ada parut uterus lain atau riwayat ruptura uteri
4. Dokter mendampingi selama persalinan, dapat memonitor persalinan dan
melakukan seksio sesarea segera.
5. Tersedianya dokter anastesi dan personil untuk melakukan seksio sesarea
segera.
Beberapa kriteria/persyaratan lainnya antara lain :
1. Tidak ada indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea pada kehamilan
saat ini seperti letak lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Interval persalinan saat ini dengan SC sebelumnya sebaiknya lebih dari 18
bulan.
3. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea
sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
4. Segera mungkin pasien dirawat di RS setelah persalinan mulai.
5. Tersedia darah untuk transfusi.
6. Janin presentasi verteks normal.
7. Pengawasan selama persalinan yang baik (personil, partograf, fasilitas).
8. Adanya fasilitas dan perawatan bila dibutuhkan seksio sesarea darurat.
9. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya.

2
 Kontraindikasi
1. Kelainan pada ibu yang menjadi alasan tidak dilakukannya persalinan
normal pada kehamilan sebelumnya.
2. Adanya indikasi untuk harus dilakukan seksio sesarea (plasenta previa,
makrosomia, malpresentasi, malposisi, gemelli)
3. Jenis insisi selain insisi transversal bawah rahim pada SC sebelumnya.
4. Riwayat rupture uteri
5. Riwayat histerektomi atau miomektomi yang mengenai cavum uterus.
6. Pasien menolak untuk dilakukan VBAC.F,G

D. KEUNTUNGAN, RESIKO DAN KOMPLIKASI PADA VBAC

Keuntungan
1. Memperpendek hari perawatan
2. Menghindari operasi besar abdomen sehingga menurunkan angka terjadinya
perdarahan, thromboembolisme dan infeksi
3. Mempercepat dan meningkatkan bonding antara ibu dan bayi
4. Menurukan morbiditas maternal
5. Bayi lebih kebal terhadap penyakit alergi.F,g

Resiko dan Komplikasi

VBAC yang berhasil jarang menimbulkan resiko yang serius. Resiko
yang dapat terjadi pada percobaan VBAC yaitu meningkatnya morbilitas pada
ibu dan bayi serta resiko terjadinya rupture uteri. Rupture uteri merupakan
komplikasi serius yang dapat terjadi selama proses percobaan VBAC. Terdapat
beberapa factor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya rupture uteri, antara
lain :
1. Insisi klasik atau insisi T.
2. Gemeli.
3. Obesitas.
4. Interval kehamilan pendek (kurang dari 24 bulan).
5. Usia kehamilan > 40 minggu dan taksiran berat janin > 4000 gram.
6. Penggunaan prostaglandin. h

3
 Gejala dan tanda rupture uteri :
1. Didapatkan denyut jantung janin yang abnormal pada kardiotocograp (
terjadi pada 55-87% khasus ).
2. Perdarahan vagina abnormal atau hematuri.
3. Nyeri suprapubik dan atau nyeri abdomen berat yang mendadak dan terus
menerus diantara kontraksi.
4. Takikardi, hipotensi atau syok pada ibu.
5. Nyeri dada atau nyeri bahu, sesak napas mendadak.
6. Nyeri bekas oprasi dengan onset akut.
7. Perubahan kontrol abdomen dan DJJ sulit di nilai.
8. Berhentinya kontraksi uterus yang adekuat.
9. Perubahan posisi presentasi bayi. c

E. MANAGEMEN VBAC
ANC (Antenatal Care)
Ibu hamil harus diberikan informasi sebaik mungkin mengenai metode
kelahiran yang dapat dilakukan setelah riwayat persalinan SC sebelumnya.
Beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Segera setelah post SC pertama, ibu harus ditawarkan kesempatan
untuk membagi pengalaman persalinan mereka dan sebisa mungkin
dijelaskan mengenai potensi VBAC bagi kehamilan selanjutnya.
2. Ibu hamil dengan riwayat SC insisi segmen bawah rahim tanpa
komplikasi dan kehamilan tanpa komplikasi harus diberikan
kesempatan untuk mendiskusikan pilihan perencanaan VBAC atau SC
elektif segera pada saat ANC.
3. Manfaat dan resiko metode kelahiran yang di pilih harus didiskusikan
dan dicatat pada rekam medis berhubungan dengan kesempatan
melakukan VBAC dengan sukses.
4. Keputusan sepenuhnya diberikan kepada ibu dalam menentukan
pilihan metode kelahiran meliputi keinginan, presepsinya tentang
resiko dan perencanaan kehamilan berikutnya.

4
5. Jika memungkinkan diupayakan untuk mencari laporan operasi pada
SC sebelumnya untuk menilai indikasi dan keadaan post operasi.
6. Ibu harus diberi pengertian bahwa persalinan SC kedua kali akan
meningkatkan resiko komplikasi yang serius pada kehamilan
berikutnya.
7. Keputusan terakhir mengenai metode persalinan yang disetujui oleh
Ibu dan dokter kandungan sebaiknya ditentukan sebelum taksiran
persalinan (idealnya pada usia kehamilan 36 minggu).
8. Inform consent mengenai persetujuan perencanaan VBAC dilampirkan
pada rekam medis pasien.
9. Dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai lokasi plasenta dan
abnormalitas plasentasi bila sebelumnya tidak didokumentasikan.
10. Apabila SC elektif disetujui, dilakukan sebelum taksiran persalinan
dan harus dituliskan dalam rekam medis.C

Managemen Intrapartum
Hal yang perlu diperhatikan :
1. Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan VBAC.
2. Jelaskan dengan baik mengenai rencana pertolongan persalinan dengan
diakhiri penandatanganan inform consent.
3. Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terus
menerus termasuk pencatatan DJJ tiap 30 menit.
4. Persiapkan sarana operasi segerauntuk menghadapi kegagalan VBAC.
5. Kriteria dan kontraindikasi pada pasien.F,I

Managemen Post Partum

Ibu harus diberikan kesempatan untuk mendiskusikan
kemungkinan kemahilan berikutnya dan metode persalinan yang dapat
menjadi pilihan.

5
F. PROGNOSIS
Faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan dan kegagalan VBAC
Faktor yang meningkatkan keberhasilan VBAC :
1. Riwayat persalinan normal
2. VBAC pada persalinan sebelumnya.
3. Persalinan spontan.
4. Kehamilan tanpa komplikasi.

Faktor yang mengurangi angka keberhasilan VBAC :

1. Riwayat persalinan SC dengan distosia.
2. Induksi persalinan.
3. IMT ibu > 30 kg per m2.
4. Makrosomia (4000 gr atau lebih).
5. Kehamilan pada usia tua tinggi badan ibu pendek.
6. Riwayat persalinan SC > 2 kali.
7. Faktor resiko yang meningkatkan resiko tertadinya ruptur uteri.

Indikator prediktor keberhasilan VBAC

Untuk memperkirakan keberhasilan persalinan pervaginam dengan
riwayat seksio sesaria, dibuat sistem penilaian dengan memperhatikan
beberapa variabel yaitu nilai Bishop, persalinan pervaginam sebelum seksio
sesarea, dan indikasi seksio sesarea sebelumya. Weinstein dkk dan Alamia dkk
telah menyusun sistem penilaian untuk memperkirakan keberhasilan persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesaria. Namun, menurut ACOG, tidak ada
suatu cara yang memuaskan untuk memperkirakan apakah persalinan
pervaginam dengan riwayat seksio sesaria akan berhasil atau tidak. Beberapa
sistem skoring untuk memprediksi keberhasilan persalinan pervaginam dengan
riwayat seksio sesaria :

6
Skor Weistein :
Weinstein Tidak Ya
Indikasi SC yang lalu 0 4
Grade A 0 6
Malpresentasi
PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
Gemelli
Grade B 0 5
Plasenta previa atau Solusio
Prematur
Ketuban pecah
Grade C 0 4
Gawat janin
CPD atau Distosia
Prolaps tali pusat
Grade D 0 3
Makrosomia
PJT

Interpretasi :
 Skor > 4 : keberhasilan > 58%
 Skor > 6 : keberhasilan > 67%
 Skor > 8 : keberhasilan > 78%
 Skor > 10 : keberhasilan > 85%
 Skor > 12 : keberhasilan > 88%

7
Skor Alamia :
No. Skor Alamia Nilai
1 Riwayat persalinan pervaginam sebelumnya 2
2 Indikasi SC sebelumnya
Sungsang, gawat janin, plasenta previa, elektif 2
Distosia pada pembukaan < 5 cm 1
Distosia pada pembukaan > 5 cm 0
3 Dilatasi serviks
> 4 cm 2
> 2,5 < 4 cm 1
< 2,5 cm 0
4 Station dibawah –2 1
5 Panjang serviks < 1 cm 1
6 Persalinan timbul spontan 1
Interpretasi :
 Skor 7 – 10 : keberhasilan 94,5%
 Skor 4 – 6 : keberhasilan 78,8%
 Skor 0 – 3 : keberhasilan 60,0%

8
Skor Flamm-Geiger :
No. Kriteria Nilai
1 Usia dibawah 40 tahun 2
2 Riwayat persalinan pervaginam:
- sebelum dan setelah seksio sesarea 4
- setelah seksio sesarea pertama 2
- sebelum seksio pertama 1
- Belum pernah 0
3 Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan 1
kemajuan persalinan
4 Pendataran serviks pada saat masuk rumah sakit
- > 75% 2
- 25 – 75 % 1
- < 25% 0
5 Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4 cm 1
Interpretasi :
 Skor 0-2 : keberhasilan VBAC 42-45 %
 Skor 3 : keberhasilan VBAC 59-60 %
 Skor 4 : keberhasilan VBAC 64-67%
 Skor 5 : keberhasilan VBAC 77-79%
 Skor 6 : keberhasilan VBAC 88-89%
 Skor 7 : keberhasilan VBAC 93%
 Skor 8-10 : keberhasilan VBAC 95-99%

9
10