LAPORAN KASUS NAMA : BANU RAJANDRAM

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100446

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

LAPORAN KASUS

KERATOPATI

Disusun oleh:
BANU RAJANDRAM
110100446

Pembimbing:
dr. Zulfahri Lubis

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2016
LAPORAN KASUS NAMA : BANU RAJANDRAM
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100446
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ridwan Mas

Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pekerja Lepas
Alamat : Jl. Bakti Gg. Purwo No.60 Medan
No. MR. : 48.70.65
Tgl. Masuk RS : 29Maret 2016

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan terasa berdenyut

Telaah : Hal ini dialami pasien ±2 minggu yang lalu.Awalnya mata kanan
os terkena paku saat bekerja dan sudah dilakukan operasi di
RSUP HAM pada tahun 2012. Os tidak rutin berobat & tidak
menjaga kebersihan. Pandangan semakin kabur dirasakan ± 1
minggu ini, mata merah (+), silau (+), mata mengeluarkan
kotoran (+), berair(+).

RPT : DM (-), Hipertensi (-)

RPO : C.LFX, C.Timolol, Asam Mefenamat
LAPORAN KASUS NAMA : BANU RAJANDRAM
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100446
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D :NLP A.V.O.S : 5/6

Kor. Sph :- Kor. Sph :-
Cyl :- Cyl :-
Menjadi :- Menjadi :-
KMB :- KMB :-
TOD :N +1 TOS :N

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)
Tekanan Darah : 110/70mmHg Ikterik : (-)
Frekuensi Nadi : 88 x/menit Dyspnoe : (-)
Frekuensi Nafas : 18 x/menit Sianosis : (-)
Temperatur : 360C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA
 Kepala :
Hidung
 Leher
 Thorax
 Abdomen
 Ekstr Sup/Inf
Mata : Pada Status Ophthalmikus
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
: tidak dijumpai kelainan
LAPORAN KASUS NAMA : BANU RAJANDRAM
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100446
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus NLP 5/5

Posisi Ortoforia Ortoforia

PalpebraSuperior Blepharospasme (+) Edema (-) Laserasi (-)
Palpebra Inferior Blepharospasme (+) Edema (-) Laserasi (-)
Conj. Tars. Superior Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Conj. Tars. Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Injkonjungtiva (+), Inj. Siliar (+) Injeksikonjungtiva(-)

Cornea Keruh (+), Pannus (+) Jernih

COA Sulit dinilai Sedang
Pupil Sulit dinilai Bulat, RC(+), Ø 2-3 mm
Iris Sulit dinilai Coklat

Lensa Sulit dinilai Jernih

Corpus Vitreum Tidakdilakukanpemeriksaan Tidakdilakukanpemeriksaan
Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

Injeksi
konjungtiva

DIAGNOSIS : DD:/ Keratopati + glaukoma sekunder

Endopthalmitis oculi dekstra
LAPORAN KASUS NAMA : BANU RAJANDRAM
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 110100446
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSA SEMENTARA: Endopthalmitis oculi dekstra

ANJURAN : - Jaga kebersihanmata

- Jangan menggosok-gosokmata
- Gunakan kaca mata pelindung
- Menghindari paparan langsung terhadap debu dan sinar
matahari
- Memakai obat secara teratur

RENCANA :- rujuk ke spesialis mata

- USG orbital

TERAPI : - Ofloxacin ED 1gtt/jam OD

- Glaucon tub 1x 250 mg
- Ciproflokxasin tub 2 x 500 mg
- Asam mefenamat tub 3 x 500 mg K/P
- Ranitidin tub 2x1
- Chloramphenicol ED 1x Applic I OD

Pembimbing

dr. Zulfahri Lubis