BERITA ACARA PEMBERIAN KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, personil sebagai berikut:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama Fasyankes :
No Handphone :

telah memberikan keterangan dalam rangka Pemeriksaan Kinerja Atas Upaya Pelaksanaan Vaksinasi
Covid-19 Tahun Anggaran 2021 Pada Pemerintah Provinsi Jawa Timur, Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo, Pemerintah Kabupaten Situbondo, Dan Instansi Terkait Lainnya Di Surabaya, Sidoarjo, Dan
Situbondo dengan hasil berikut ini.

(setiap halaman mohon diberi paraf di bagian kanan bawah)

1. Bagaimana proses pendataan calon peserta vaksinasi pada fasyankes yg bapak/ibu

kelola? Apakah telah dilakukan untuk mengoptimalkan ketersediaan vaksin? Apakah
pendataan tersebut telah mempertimbangkan pemberian rentang waktu dosis I dan II
serta pemberian vaksin kepada penyintas COVID-19? Mohon dijelaskan langkah-
langkah pendataan tersebut.
Jawab :

2. Bagaimana langkah pencegahan pemberian vaksin kepada penyintas COVID-19?

Apakah terdapat pengecekan terhadap calon penerima vaksin ke database penyintas
COVID-19?
Jawab :

3. Apakah terdapat KIPI dan telah dilaporkan?

Bagaimana pelaporan KIPI tersebut?
Jawab :

(setiap halaman mohon diberi paraf di bagian kanan bawah) Hal .... dari ......
Paraf :
 4. Siapa saja yang terlibat dalam pelayanan vaksinasi di fasyankes bapak/ibu?
Mohon disebutkan nama, jabatan, dan tugas dalam pelayanan vaksin.
Jawab :

5. Apakah pelayanan vaksinasi telah didukung dengan peralatan pendukung dan logistik
(Cold chain, ADS, safety box, alcohol swab) serta sarana pendukung lainnya (ruangan
yang sesuai dengan standar dan lainnya). Peralatan pendukung dan logistik tersebut
diperoleh dari mana?
Jawab :

6. Apakah terdapat pelayanan vaksinasi yang telah dilakukan namun belum dicatat di
Pcare? Jika ya, apa kendalanya?
Jawab :

Mohon dilampirkan foto soft copy dokumentasi lengkap pelayanan vaksinasi mulai dari
pendaftaran sampai dengan kegiatan observasi, setiap foto harap diberi keterangan kegiatan.

Pemberi Keterangan,

(.....................................................)

(setiap halaman mohon diberi paraf di bagian kanan bawah) Hal .... dari ......
Paraf :