Lampiran Laporan 1- Format BA Pembahasan Hasil Monitoring

BERITA ACARA PEMBAHASAN

/MONITORING ATAS PELAKSANAAN STOK OPNAME VAKSIN COVID-19
PADA DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…… / EP FASYANKES….

Pada hari ini, ….. tanggal …………. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
di…..pada pukul …. WIB, kami:

1. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….
Sebagai “PIHAK KESATU ”

2. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….

Sebagai “PIHAK KEDUA” telah mengadakan pembahasan

bersama mengenai hasil Monitoring Atas Pelaksanaan Stok Opname Vaksin Covid-
19 pada Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota/Fasyankes….., sebagaimana
tertuang dalam Lampiran.

Tindak lanjut temuan tersebut di atas merupakan wewenang pimpinan obyek

pemeriksaan.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Nama….. Nama…….
NIP …. NIP ……..
 LAMPIRAN BERITA ACARA KESEPAKATAN
HASIL PENGAWASAN PELAKSANAAN DISTRIBUSI DAN PENGELOLAAN
PERSEDIAAN VAKSIN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)
PADA DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……
(sesuai dengan uraian hasil monitoring yang akan menjadi draft laporan)
 Lampiran Laporan 2- Berita Acara Pemeriksaan Fisik (*khusus untuk was
monitoring)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19

STOCK OPNAME (PER TANGGAL …… 2021) (kedatangan auditor)

Pada hari ini, ….. tanggal …………. bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
di…..pada pukul …. WIB sampai dengan selesai, kami:

1. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : …. (Tim Auditor)
berdasarkan Surat Tugas Nomor……tanggal …… telah melakukan pemeriksaan
fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Gudang/Instalasi Farmasi Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota…… yang dikelola oleh:

2. N a m a : ….
NIP : ….
Jabatan : ….(Pengelola Gudang)
Nomor dan Tgl SK : …..
dengan hasil sebagai berikut:
No. Jenis Vaksin Satuan Jumlah Satuan Jumlah Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. ASTRAZENECA FRANCE (MFC- Vial ....... Dosis Perhitungan 1

ITALY) 10 DS vial ke dosis
sesuai dengan
2. ASTRAZENECA FRANCE (MFC- Vial ....... Dosis
standar
SPAIN) 10 DS Kemenkes per
jenis vaksin
3. AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE) Vial ....... Dosis

4. CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 Vial ....... Dosis

VIAL

5 CoronaVac COVID19 (dosis) Vial ....... Dosis

6 COVID-19 ASTRAZENECA Vial ....... Dosis
(PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS,
ISI 10 VIAL

7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 DOSIS

8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(JAPAN)

9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(NEW ZEALAND)

10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(SPAIN)

11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(THAILAND)

12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 VIAL

13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

FRANCE 8 DOSIS

14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX) Vial ....... Dosis

15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 Vial ....... Dosis

VIAL @ 5 DOSIS

16 COVID-19 VACCINE MODERNA Vial ....... Dosis

17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS Vial ....... Dosis

(BILATERAL)

18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX) Vial ....... Dosis

19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH Vial ....... Dosis
REDCROSS CHINA)

20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS Vial ....... Dosis

(HIBAH UEA)

21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS Vial ....... Dosis

(HIBAH UEA)

22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA) Vial ....... Dosis

23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 Vial ....... Dosis

VIAL

24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS Vial ....... Dosis

PER VIAL , HIBAH SINOVAC

25 Vaksin Covax Astrazeneca Vial ....... Dosis

(Belanda) 10DS

26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA Vial ....... Dosis

(ITALY)

27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS Vial ....... Dosis

28 VAKSIN COVID-19 10 DS Vial ....... Dosis

(CoronaVac MDV)

29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19) Vial ....... Dosis

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

Jabatan 1. Nama…
NIP …
2. Nama…
NIP …
Nama….. 3. Nama…
NIP….. NIP …

Mengetahui
Jabatan

Nama…..
NIP……..