KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

INSOEKTORAT PENGAWASAN DAERAH

KEGIATAN PENGAWASAN VAKSINASI PADA

FASYANKES POLRI DI POLDA KALSEL DAN JAJARAN

1. Tabel 1 Data Fasyankes

Kepala/Pimpinan
No Nama Fasyankes Alamat
Fasyankes / NIP

1. Fasyankes /Polres
. .......

2. Tabel 2 Capaian Vaksin

Jenis Kategori Suntikan Suntikan ke 3
No Suntikan ke 1
3. Fasyankes Sasaran ke 2 (booster)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tabel 1. Fasyankes SDM Org Org ...Org
Kesehatan
3 Lansia 374 Org 389 Org 260 Org
Petugas Publik 5261 Org 4681 Org Org
Masyarakat 29436 Org 29435 Org 9565 Org
rentan dan
Umum
Remaja 5533 Org 3932 Org ...Org
Anak-anak 667 Org 371 Org ...Org
Jumlah total ...Org ...Org ...Org
Alokasi, Realiasasi distibusi dan pengunaan Vaksin

No Jenis Vaksin Total Total Total Total Sisa

Penerimaa Pengembalian Pembuanga Konsumsi Stok
n (dosis) Distribusi n (dosis) (dosis)
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Coronavac ....... ....... ....... ....... .......

2 Astrazeneca ....... ....... ....... ....... .......

3 Moderna ....... ....... ....... ....... .......

4 Pfizer ....... ....... ....... ....... .......

5 Sinopharm (ex ....... ....... ....... ....... .......

hibah UEA)

6 Vaksin ....... ....... ....... ....... .......

program
Lainnya

Total ....... ....... ....... ....... .......

2 4. Tabel .....
4. Tabel 4 Stok Opname :
No Jenis Vaksin Sisa Stok Sisa Stok Selisih (3-4)
. pemeriksaan menurut SMILE (dosis)
fisik (dosis)
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Coronavac ....... ....... .......

2. Astrazeneca ....... ....... .......

3. Moderna ....... ....... .......

4. Pfizer ....... ....... .......

5. Sinopharm (ex ....... ....... .......

hibah UEA)

6. Vaksin program ....... ....... .......

Lainnya

Total ....... ....... .......

5. Tabel 5 Jumlah Suntikan

No. Provinsi/ Jumlah Jumlah Selisih (3) - (4)

Kabupaten/ suntikan suntikan/sasara (dosis)
Kota audited n menurut
(suntikan) PCARE
(dosis)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Fasyankes A ....... ....... .......

Total ....... ....... .......