LAMPIRAN 5f

INSTRUMEN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT

DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI FASYANKES

I IDENTITAS RESPONDEN
Nama responden : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
No HP : …………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………….

II DATA UMUM
 Nama Puskesmas : …………………………………………………….
 Alamat Puskesmas : …………………………………………………….

 Telp & Faks : …………………………………………………….

 e-mail : …………………………………………………….
 Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
 Propinsi : …………………………………………………….
 Jenis Faskes di wilayah saudara
- Puskesmas : Perawatan Non Perawatan
 Jumlah Tempat Tidur : …………………………………………………….
 Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : ……….. Orang
- Dokter Umum : ……….. Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- Apoteker : ……….. Orang
- S1 Farmasi : ……….. Orang
- D3 Farmasi : ……….. Orang
- SMF : ……….. Orang
- Lain-lain (Sebutkan) : ……….. Orang
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN :
BULAN………………
NAMA PUSKESMAS : .................... Penanggungjawab Farmasi : .................
ALAMAT:..................... No Hp: .................
Kab / Kota : .................... Email:...................
Provinsi: .....................

Bentuk Ketersediaan
No. Nama Obat
Sediaan Ada/ Tidak Ket
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai
6 Injeksi
HCL)
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg/Hidroklortiazid Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid/Metformin Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat Injeksi
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin TT Injeksi
20 Vaksin DPT/ DPT-HB/ DPT-HB-Hib Injeksi

Keterangan:
- Kolom (1) : Nomor urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak):
 Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
 Untuk item nomor 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut
tidak tersedia untuk pelayanan.
 Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan
 EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DI PUSKESMAS

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.
c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.

1. Apakah tersedia buku :

-DOEN Ya Tidak
-Fornas Ya Tidak
-PPK Ya Tidak

2. Berapa jumlah semua item obat

yang tersedia? …………… item obat

3. Berapa jumlah item obat yang

sesuai dengan Fornas? …………… item obat

4 Apakah tersedia item obat Non Ya Tidak

Fornas?
No Nama Obat Alasan
Jika ada, sebutkan di kolom
sebelah kanan.

5. Kendala apa saja dalam

penerapan penggunaan obat yang
sesuai dengan Fornas?

6. Apakah Program Rujuk Balik Ya Tidak

(PRB) dilaksanakan?
Kendala apa dalam pelaksanaan
PRB?
7. Apakah penetapan restriksi obat Ya Tidak
Fornas diterapkan?
Apakah ada kendala dalam
penggunaan obat ketika restriksi
di terapkan?
8. Apakah tersedia antibiotik di luar Ya Tidak
ketentuan Fornas (daftar
terlampir)

9. Apakah ada masalah ketersediaan Ya Tidak

obat Fornas?
No Nama Obat Masalah/Penyebab
Daftar Antibiotik Fornas yang tidak boleh disediakan/digunakan di Puskesmas
Tersedia Digunakan Alasan
No Nama Obat
(√) (√)
1 Amfoterisin B inj 50 mg/ 10 mL
2 Amikasin inj 250 mg/mL
3 Azitromisin sir kering 200 mg/5 mL
4 Azitromisin tab 250 mg
5 Azitromisin tab 500 mg
6 Doksisiklin kaps 50 mg
7 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg
8 Gentamisin inj 10 mg/mL
9 Gentamisin inj 40 mg/mL
10 Gentamisin inj 80 mg/mL
11 Griseofulvin tab 500 mg
12 Kanamisin inj 1.000 mg/vial
13 Klaritromisin tab 500 mg
14 Kloramfenicol kaps 500 mg
15 Kloramfenicol serb inj 1.000 mg/5mL
16 Levofloksasin inf 5 mg/ mL
17 Levofloksasin tab 500 mg
18 Meropenem serb inj 1.000 mg
19 Meropenem serb inj 500 mg
20 Ofloxasin tab 200 mg
21 Ofloxasin tab 400 mg
22 Oksitetrasiklin HCl inj 250 mg/3 mL
23 Oksitetrasiklin HCl inj 50 mg/mL
24 Oksitetrasiklin HCl inj 500 mg/mL
25 Rifampisin tab 450mg
26 Rifampisin tab 600mg
27 Sefadroksil kaps 250 mg
28 Sefadroksil kaps/tab 500 mg
29 Sefadroksil sir kering 125 mg/5 mL
30 Sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL
31 Sefaleksin kaps 250 mg
32 Sefaleksin kaps 500 mg
33 Sefazolin serb inj 1g/vial
34 Sefepim serb inj 1.000mg/vial
35 Sefiksim sir 100 mg/5 mL
36 Sefiksim tab 100 mg
37 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial
38 Sefotaksim serb inj 1.000 mg/vial
39 Sefotaksim serb inj 500 mg/vial
40 Sefpodoksim proksetil tab sal 100 mg
41 Seftazidim serb inj 1.000 mg/vial
42 Seftriakson serb inj 1.000 mg/vial
43 Sefuroksim tab 250 mg
44 Sefuroksim tab sal 500 mg
45 Sefuroksim tab serb inj 750 mg
46 Siprofloksasin inf 2mg/mL
47 Spiramisin tab 250 mg
48 Spiramisin tab 500 mg