Form Pemantauan Ketersediaan Obat dan Vaksin Indikator di Puskesmas

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : BULAN NOVEMBER 2017

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS Penanggungjawab Farmasi : DWI

BOGOR TIMUR FITRIA ULFAH, S.Farm., Apt.
Kab / Kota : KOTA BOGOR No Hp : 085729589829
Provinsi : JAWA BARAT Email : ulfahfitria88nd@gmail.com
Bentuk Ketersediaan
No Nama Obat
Sediaan Ada/ Tidak Ket
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Deksametason 0,5 mg Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi 0
Epinefrin (Adrenalin) 0,1%
6 injeksi
(sebagai HCL) 1
7 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 1
8 Furosemid 40 mg / Hidroklorotiazid Tablet 1
9 Garam oralit Serbuk 1
10 Glibenklamid / Metformin Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
Magnesium Sulfat 20% / Magnesium
12 injeksi
Sulfat 40% 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg-1 ml injeksi 1
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet 1
15 Oksitosin injeksi 1
16 Parasetamol 500 mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG injeksi 1
19 Vaksin DPT-HB-Hib injeksi 1
20 Vaksin Td injeksi 1

Keterangan:
 Kolom (1) : nomor urut
 Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik
(kandungan zat berkhasiat)
 Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
 Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak):
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item nomor 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau
kedua jenis obat tersebut tersedia untuk pelayanan; diisi dengan angka 0 jika kedua jenis
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.