FORMAT PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR

DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN BULAN : OKTOBER 2018

NAMA PUSKESMAS : MUARA MADRAS
ALAMAT

: DESA MUARA MADRAS

KAB/KOTA : MERANGIN
PROVINSI : JAMBI
PENGELOLA OBAT : Herzan Marjawan
No. HP/E-MAIL : 085357278557/ herzanmarjawan21@gmail.com

No Nama Obat Bentuk Sediaan Ketersediaan Keterangan

Ada/Tidak

1 2 3 4 5
1. Albendazol Tablet 1
2. Amoxicillin Syrup 1
3. Amoxicillin 500 mg Tablet 1
4. Captopril Tablet 1
5. Deksametason Tablet 1
6. Diazepam 5 mg/ml Tablet 1
7. Epinefrin (Adrenalin) 0,5% Injeksi 1
(sebagai HCl)
8. Fitomenadion (Vitamin K) Tablet 1
9. Furosemid 40 mg Tablet 1
10. Garam Oralit Serbuk 1
11. Glibenklamid/Metformin Tablet 1
12. Magnesium Sulfat 20 % Botol 1
13. Metilergometrin Maleat 0,200 Injeksi 1
mg-1 ml
14. Obat Tubercilosis Dewasa Tablet 1
15. Oksitosin Injeksi 1
16. Parasetamol 500 mg Tablet 1
17. Tablet Tambah Darah Tablet 1
18. Vaksin BCG Injeksi 1
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1
20. Vaksin TT Injeksi 1
Jumlah

 Kolom Ketersediaan (Ada/Tidak)

- Di isi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Di isi dengan angka 0 jikaobat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
-

Muara Madras, 31 Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sumber Agung Pengelola Obat

Hj. Siti Komiah Herzan Marjawan S.Farm., Apt

Nip. 197507132002122001