PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARAUW
Jl. Wor Timur, Distrik Oridek
e-mail. pkmmarauw@gmail.com

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI 2020 ALAMAT : Jl. Wor Timur, Distrik Oridek
NAMA PUSKESMAS : MARAUW KAB/KOTA : BIAK NUMFOR
PJ FARMASI : SUHARYANTO PROVINSI : PAPUA
NO. HP/EMAIL ardhika13@gmail.com

NO NAMA OBAT BENTUK KETERSEDIAAN KET

SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1. Albendazole Tablet 1
2. Amoxicillin 500 mg Tablet 1
3. Amoxicillin Syrup Sirup 1
4. Dexametason Tablet 1
5. Diazepam Injeksi Injeksi 1
6. Efineprin Inj Injeksi 1
7. Fitomenadion/ Vit K Injeksi 0
8. Furosemide Tablet 1
9. Garam Oralit Serbuk 1
10. Glibenklamide Tablet 0
11. Captopril Tablet 1
12. Mg So4 20 % Injeksi 0
13. Methilergometrin Injeksi Injeksi 0
14. Obat Anti TB Dewasa Tablet 1
15. Oksitosin Inj Injeksi 1
16. Paracetamol Tablet 1
17. Tablet Tambah Darah Tablet 1
18. Vaksin BCG Injeksi 1
19. Vaksin TT Injeksi 1
20. Vaksin DPT/DPT-HB-HIB Injeksi 1
21. DHP/Obat Anti Malaria Tablet 1
22. Primaquin Tablet 1
23. Artesunat Injeksi 1

KET : Kolom Ketersediaan ( Ada/Tidak ) ( 4 )

 Di isi dengan angka 1, jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
 Di isi dengan angka 0, jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Mengetahui, Yang Membuat,

KEPALA PUSKESMAS MARAUW Pengelola Farmasi PKM Marauw

KRIS H RONSUMBRE, SKM SUHARYANTO, A.Md.Farm

NIP. 19730117 199503 1 005 NIP. 19780313 200502 1 004