FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD CAMPAKAMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.
ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136
KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com
PROVINSI : JAWA BARAT
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

KETERSEDIA
BENTUK
NO NAMA OBAT AN KET
SEDIAAN
ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1

3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1

4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1

5 Amoksisilin sirup Botol 1

6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1

7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1

8 Asiklovir Tablet 1

9 Betametason salep Tube 1

Tablet/
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Vial/Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1

12 Diazepam Tablet 1

13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0

14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1

15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1

16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1

17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1

18 Garam Oralit serbuk Kantong 1

19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1

20 Hidrokortison krim/salep Tube 1

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
21 Tablet/Botol 1
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1

23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1

24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1

25 Natrium Diklofenak Tablet 1

 26 OAT FDC Kat 1 Paket 1

27 Oksitosin injeksi Ampul 1

28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1

29 Parasetamol 500 mg Tablet 1

30 Prednison 5 mg Tablet 1

31 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4mg Tablet 1

32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1

33 Salbutamol Tablet 1

34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1

35 Simvastatin Tablet 1

36 Ketokonazol 200mg Tablet 1

37 Tablet Tambah Darah Tablet 1

38 Amitriptilin tablet salut 25mg (HCL) Tablet 0

39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1

40 Zinc 20 mg Tablet 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab

TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.

NIP. 19700504 219003 1 003
m.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD CAMPAKAMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.
ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136
KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com
PROVINSI : JAWA BARAT
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

KETERSEDIA
BENTUK
NO NAMA OBAT AN KET
SEDIAAN
ADA/TIDAK

1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Tablet/
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Vial/Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
 27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ketokonazol 200mg Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Amitriptilin tablet salut 25mg (HCL) Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 28 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab

TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.

NIP. 19700504 219003 1 003
.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD CAMPAKAMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.
ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136
KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com
PROVINSI : JAWA BARAT
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

KETERSEDIA
BENTUK
NO NAMA OBAT AN KET
SEDIAAN
ADA/TIDAK

1 2 3 4 5
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1
2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
8 Asiklovir Tablet 1
9 Betametason salep Tube 1
Tablet/
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi 1
Vial/Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
12 Diazepam Tablet 1
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
20 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
21 Tablet/Botol 1
tablet/Kotrimoksazol suspensi
 22 Lidokain inj Vial 1
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
25 Natrium Diklofenak Tablet 1
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1
27 Oksitosin injeksi Ampul 1
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1
30 Prednison 5 mg Tablet 1
31 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4mg Tablet 1
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
33 Salbutamol Tablet 1
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
35 Simvastatin Tablet 1
36 Ketokonazol 200mg Tablet 1
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1
38 Amitriptilin tablet salut 25mg (HCL) Tablet 0
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 31 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab
TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.
NIP. 19700504 219003 1 003
.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : JANUARI Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CAMPAKMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.

ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136

KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT

PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 31 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab

TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.

NIP. 19700504 219003 1 003
m.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : FEBRUARI Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CAMPAKMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.

ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136

KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT

PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 28 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab
TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.
NIP. 19700504 219003 1 003
m.
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MARET Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS CAMPAKMULYA apt. Muhammad Basir, S.Farm.

ALAMAT : JL. WARUNGKADU KM. 05 No. HP : 085286553136

KABUPATEN : CIANJUR E-mail : farm10alex@gmail.com

PROVINSI : JAWA BARAT

PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1
2 Vaksin BCG Vial 1
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1
4 Vaksin Polio Vial 1
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Campakamulya, 31 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Campakamulya Apoteker Penanggungjawab
TB. Wahyu Rahayu, S.KM. apt. Muhammad Basir, S.Farm.
NIP. 19700504 219003 1 003
m.
FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN : MEI 2021 Penanggung jawab farmasi :

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS PESANTREN 1apt. Muhammad Basir, S.Farm.
ALAMAT : JL BRIGJEN POL IMAM BAKRI NONo. HP : 085286553136
KOTA : KEDIRI E-mail : farm10alex@gmail.com
PROVINSI : JAWA TIMUR
PERHITUNGAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN PUSKESMAS

BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Tenofovir 300 mg tablet Tablet 1

2 Lamivudin 150 mg tablet Tablet 1

3 Efavirenz 600 mg tablet salut Tablet 1

4 Kombinasi TLE Tablet 1

KETERANGAN :
- Kolom (1) : Nomor Urut
- Kolom (2) : Nama Obat, tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
- Kolom (3) : Bentuk Sediaan, berisi bentuk sediaan obat
- Kolom (4) : Ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan - Diisi dengan angka 0 jika
obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan
- Untuk item obat no 8 dan 10, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersebut tersedia untuk pelayanan ; diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak
tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan NA (Not Available) untuk obat dan vaksin dari 20 item obat indikator yang tidak
disediakan karena tidak digunakan/tidak dibutuhkan

Kediri, 31 MEI 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pesantren 1 Apoteker Penanggungjawab

drg. Raya Mulyasari apt. Muhammad Basir, S.Farm.

NIP. 19750427 200312 2 007