FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN
Bulan : April
Tahun : 2022

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SAWANGAN

ALAMAT : JL. RAYA MUCHTAR NO.73 SAWANGAN
KAB/KOTA : KOTA DEPOK
PROVINSI : JAWA BARAT
PENANGGUNG JAWAB : HARUMI RAHMASARI, S.FARM, APT
No Hp : 0813-15115423
Email : uptdpuskesmassawangan@gmail.com

Ketersediaan
No Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada / Tidak
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1 Ada
2 Alopurinol Tablet 1 Ada
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1 Ada
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1 Ada
5 Amoksisilin sirup Botol 1 Ada
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1 Ada
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1 Ada
8 Asiklovir Tablet 1 Ada
9 Betametason salep Tube 0 Tidak Ada
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1 Ada
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul N/A
12 Diazepam Tablet 1 Ada
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet N/A
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 0 Tidak Ada
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1 Ada
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1 Ada
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1 Ada
18 Garam Oralit serbuk Kantong 1 Ada
19 Glibenklamid/Metformin Tablet 1 Ada
20 Hidrokortison krim/salep Tube 0 Tidak Ada
21 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
Tablet/Botol 1 Ada
suspensi
22 Lidokain inj Vial 1 Ada
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial N/A
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul N/A
25 Natrium Diklofenak Tablet 1 Ada
26 OAT FDC Kat 1 Paket 1 Ada
27 Oksitosin injeksi Ampul N/A
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1 Ada
29 Parasetamol 500 mg Tablet 1 Ada
30 Prednison 5 mg Tablet 1 Ada
31 Klorfeniramina Maleat (CTM) 4mg Tablet 1 Ada
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 0 Tidak Ada
33 Salbutamol Tablet 1 Ada
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1 Ada
35 Simvastatin Tablet 1 Ada
36 Ketokonazol 200mg Tablet 1 Ada
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 Ada
38 Amitriptilin tablet salut 25mg (HCL) Tablet 1 Ada
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 0 Tidak Ada
40 Zinc 20 mg Tablet 1 Ada

Kolom ketersediaan (Ada/Tidak)

diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia di pelayanan
diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia di pelayanan

Mengetahui Depok, 25 April 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS SAWANGAN Apoteker / Pengelola Obat

drg. Mukti Purnaningsih Harumi Rahmasari, S.Farm, Apt

NIP. 196708271993122003 NIP. 198301262011012002
i, S.Farm, Apt
 FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN VAKSIN IMUNISASI DASAR LENGKAP DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN
Bulan : April
Tahun : 2022

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS SAWANGAN

ALAMAT : JL. RAYA MUCHTAR NO.73 SAWANGAN
KAB/KOTA : KOTA DEPOK
PROVINSI : JAWA BARAT
PENANGGUNG JAWAB: HARUMI RAHMASARI, S.FARM, APT
No Hp : 0813-15115423
Email : uptdpuskesmassawangan@gmail.com

Bentuk Ketersediaan
No Nama Vaksin Sediaan Ada / Tidak Keterangan
1 Vaksin Hepatitis B Vial 1 Ada
2 Vaksin BCG Ampul 1 Ada
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial 1 Ada
4 Vaksin Polio Vial 1 Ada
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul 1 Ada

Kolom ketersediaan (Ada/Tidak)

diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia di pelayanan
diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia di pelayanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Apoteker / Pengelola Obat

drg. Mukti Purnaningsih Harumi Rahmasari, S.Farm, Apt

NIP. 196708271993122003 NIP. 198301262011012002