PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Januari 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085225941303 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 0

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1

14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet

0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
 30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 02 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Februari 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085225941303 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
 26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 01 Maret 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Maret 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085225941303 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 01 April 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : April 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085225941303 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
 28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 10 Mei 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Mei 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085693040009 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
 26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 2 Juni 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Juni 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085693040009 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
 35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 2 Juli 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Juli 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085693040009 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
 26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 1 Agustus 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : Agustus 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085693040009 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
35 Salbutamol Tablet 1
 36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 1 September 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAPULANG
Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang - Tegal 52464, Telp. (0283) 463722

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT

INDIKATOR PUSKESMAS

Periode Pelaporan Bulan : September 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Balapulang

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang-Tegal 52464
Kabupaten : Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
Penanggung Jawab Farmasi : Etik Kurniati, S.Farm., Apt.
No. Hp dan Email : 085693040009 / ETIKetik2510@gmail.com

Ketersediaan
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Keterangan
Ada/Tidak

1 2 3 4 5

1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet 1

2 Alopurinol Tablet 1
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet 1
4 Amoksisilin 500 mg Tablet 1
5 Amoksisilin sirup Botol 1
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol 1
7 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCL) Tablet 1
8 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 1
9 Asiklovir Tablet 1
10 Betametason salep Tube 1
11 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul 1
12 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul 1
13 Diazepam Tablet 1
14 Dihidroartemisin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet 0
15 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul 1
16 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul 1
17 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul 1
18 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet 1
19 Garam Oralit serbuk Kantong 1
20 Glibenklamid/Metformin Tablet 1
21 Hidrokortison krim/salep Tube 1
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
22 Tablet/Botol
suspensi 1
23 Ketokenazole tablet 200 mg Tablet 1
24 Chlorfeniramin maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 1
25 Lidokain inj Vial 1
26 Magnesium Sulfat injeksi Vial 1
27 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul 1
28 Natrium Diklofenak Tablet 1
29 OAT FDC Kat 1 Paket 1
30 Oksitosin injeksi Ampul 1
31 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 1
32 Parasetamol 500 mg Tablet 1
33 Prednison 5 mg Tablet 1
34 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul 1
 35 Salbutamol Tablet 1
36 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube 1
37 Simvastatin Tablet 1
38 Tablet Tambah Darah Tablet 1
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet 1
40 Zinc 20 mg Tablet 1

Balapulang, 1 Oktober 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Balapulang

dr. Jaka Suyatna Etik Kurniati, S.Farm., Apt.

NIP. 19611103 198711 1 001 NIP : -

Keterangan :
* Kolom (4) : ketersediaan (Ada/Tidak)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersedia untuk pelayanan;
- Diisi dengan angka 0 jika obat tidak tersedia untuk pelayanan;
- Untuk item obat No. 8, 10 dan 12, kolom (4) diisi dengan angka 1 jika salah satu atau kedua jenis
obat tersedia untuk pelayanan, diisi dengan angka 0 jika kedua jenis obat tersebut tidak tersedia
untuk pelayanan