BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA

UNIT PELAYANAN / INSTALASI :

HARI / TANGGAL :
PENANGGUNG JAWAB :

Tanggal
 No. Kriteria Pemantauan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Pemeriksaan Listrik
A Tidak terjadi hubungan
hubungan silang
silang dan aliran listrik
B Penataan jaringan
jaringan instalasi memenuhi syarat estetika
Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga
C
dan tikus
Pengoperasian instalasi sesuai dengan prosedur tetap yang
D
telah ditentukan
E Konstruksi instalasi sesuai dengan standar desain yang berlaku
Pelaksanaan perbaikan/ rehab dilakukan oleh pihak yang
F
 berkompeten
2. Pemeliharaan Air
Air bersih diperoleh dari perusahaan air minum, sumber air
A tanah, atau sumber lain yang telah diolah sehingga memenuhi
 persyaratan kesehatan
Tersedia air bersih untuk kebutuhan pasien dan tenaga
B
kesehatan Puskesmas sesuai persyaratan kesehatan
Sumber air bersih dan saran distribusinya harus bebas dari
C
 pencemaran fisik, kimia, dan bakteriologis
Dilakukan pengambilan sampel air bersih pada sumber, bak
D  penampung, dan kran terjauh diperiksakan di laboratorium
laboratorium
minimal 2 kali setahun
3. Pemeliharaan Ventilasi
Menjaga suhu dan kelembaban udara setiap ruangan di
A Puskesmas dengan menggunakan ventilasi dan alat filter udara
seperti AC, kipas angin, dll
Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak
B
menimbulkan kesilauan dan memiliki intensitas yang sesuai
Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran yang
C
optimum
Bola lampu yang mulai berkurang fungsinya segera dilakukan
D
 penggantian
4. Pemeliharaan Gas
Agar kandungan gas pencemar dalam udara
udara ruangan tidak melebihi
konsentrasi maksimum perlu dilakukan :
 A Pertukaran udara diupayakan dapat berjalan dengan baik
B Ruangan pelayanan tidak berhubungan langsung dengan dapur
Pemberlakuan larangan merokok di ruangan / Gedung
C
Puskesmas
Tidak menggunakan bahan bangunan yang mengeluarkan bau
D
menyengat

Keterangan :
Y : Ya
T : Tidak

Cilegon, Maret 2019

Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

 NIP.  NIP.
 EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL PELAKSANAAN PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS / PRASARANA

BULAN :
TAHUN :
 No. Unit Pelayanan Temuan Analisis Penyebab Masalah Tindak Lanjut

Cilegon, Maret 2019

Penanggung Jawab Kepala UPTD Puskesmas DTP Pulomerak

Rosy dr. H. Faisal, MARS.

 NIP.  NIP.