RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA

Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya

E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang IGD dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
Kontrol semua fitting dan konektor dari semua hubungan listrik, bersihkan
Cardiocare- Kontrol kondisi elektroda, bersihkan bila perlu
1 ECG Bionet EJ0100018
2000 Kontrol fungsi alarm, perbaiki bila perlu
Kontrol kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
Lakukan pelumasan pada roda gigi motor dan roll kertas perekam
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
2 Film viewer Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat Dilaksanakan 100%
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
3 Seco 018
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Innospire Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
4 Nebulizer Philips 1021271690
Essence Kontrol tubing konektor cuv, perbaiki bila perlu
Cek Mekanik dan Pelumasan Motor Pada pesawat nebulizer
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Suction
5 Shaf B70-30 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pump
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
Tensimeter Gea
6 Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
raksa Medical
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Kalibrasi manual ,Bila diperlukan setelah perbaikan
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan periksa kondisi elektroda
Kontrol fungsi tombol/switch, perbaiki bila perlu
BeneHeart Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
7 Defibrilator Mindray DG3C010409
D6 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi tombol change dan dischange
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
Tensimeter Nova
8 Riester 141179797 Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
raksa ecoline
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Kalibrasi manual ,Bila diperlukan setelah perbaikan
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
Tensimeter Nova
9 Riester 141178184 Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
raksa presameter
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Kalibrasi manual ,Bila diperlukan setelah perbaikan
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter 20141205248V Cek Battery, ganti bila perlu
10 Omron Hem 7203
digital G Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
11 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Dilaksanakan 100%
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
12 digital
Omron Hem 7203 20160520376VG
Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
13
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
14 One Med
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek fungsi tombol dan indikator
Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Cek baterai, ganti bila perlu
15 Doppler One Med 61266
Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
16 Nebulizer
Kontrol tubing konektor cuv, perbaiki bila perlu
Cek Mekanik dan Pelumasan Motor Pada pesawat nebulizer
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu Dilaksanakan 100%
Stetoskop
17 Kontrol suara degupan
Dewasa (4)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
18 Omron Hem 7203 20160520376VG
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(………………...…) (………………...…)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Laboratorium dilaksanakan pada tanggal.............................. Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No. Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Lakukan pengukuran start-up
Lakukan pencucian otomatis
Lakukan Autoclean
1 Celltac Alfa Nihon kohden Cek Background
Cek Filter
Cek Pump
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang
ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem pengereman dan pengunci (interlock
system)
Kontrol putaran motor pada setiap step, ganti sikat
2 Centrifuge arang bila perlu Dilaksanakan 100%
Kontrol pewaktu (timer)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang
ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi selektor, tombol/switch, perbaiki bila
perlu
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang
3 Mikroskop bergerak
Kontrol dan periksa iluminator, ganti bila perlu
Cek sistem pembesaran dan lakukan pembersihan
pada bagian lensa dengan cairan dan kertas
pembersih lensa
Lakukan uji kinerja alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No. Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek fungsi flow pada selang
Cek kondisi mekanik
5 Bio Safety Cabinet Cek klem pengikat selang
Cek fungsi klem
Cek nyala lampu UV
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang
ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Dilaksanakan 100%
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi selektor, tombol/switch, perbaiki bila
perlu
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang
4 Mikroskop bergerak
Kontrol dan periksa iluminator, ganti bila perlu
Cek sistem pembesaran dan lakukan pembersihan
pada bagian lensa dengan cairan dan kertas
pembersih lensa
Lakukan uji kinerja alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(....................................) (.....................................)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Radiologi dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Rel Gantung Unit, perbaiki bila perlu
Kontrol gerakan dan pengunci tabung X-Ray tube, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi collimator, perbaiki bila perlu
General
1 Thosiba Listem 9L0083 Kontrol fungsi panel selector kV, mA dan mAs dan tombol expose   
X-ray
Kontrol fungsi indikator, dan pengkabelan, ganti bila perlu
Lakukan pelumasan pada sendi gerak unit
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek tombol-tombol, joystick/track ball
Dilaksanakan 100%
Cek probe, monitor, bersihkan bila perlu
Cek Fungsi Layar, Touchscreen(sensitivitas, brightnes dan bentuk tampilan)
2 USG GE Logiq C5 20090820
Cek pengkabelan pada pesawat dan sambungan
Beri pelumasan pada bagian yang bergerak
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
3 Film viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

20141205567VG
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
4 Omron Hem 7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat Dilaksanakan 100%

Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu

Stetoskop
5 Kontrol suara degupan
Dewasa (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
6 Termohygro Beurer HM 16 Cek tombol, cek battery
meter (1)

Mengetahui Surabaya, ……………… 2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang VK dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat

BSM-BF-X-56001960
Cek fungsi tombol dan indikator
Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Cek baterai, ganti bila perlu
1 Doopler Bestman BF-560
Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Infant Gea Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
2 HKN-90 21071103016
Warmer medical Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
3 One med OLP.2
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
301237-M15B04240007-01

Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu

Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
4 Edan IM8B Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
5 Kawe
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek fungsi tombol dan indikator
Cek dan bersihkan probe
Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
6 NST Bionet Fetalcare Cek sistem recording paper
Lakukan tampilan heart rate dan kontraksi
Lakukan keluaran volume suara. Atur bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
7 Suction Pump Shaf YB-RX-1 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter
8 Omron Hem 7111 20141003457VG Cek Battery, ganti bila perlu
Digital
Cek tombol yang ada pada tensimeter dan hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter
9 Omron JPN 600 20170200957AF Cek Battery, ganti bila perlu
Digital
Cek tombol yang ada pada tensimeter dan hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
10 One med
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
11 OD 231B
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat

BSM-BF-X-56001974
Cek fungsi tombol dan indikator
Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Cek baterai, ganti bila perlu
12 Doopler Bestman BF-560
Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat Dilaksanakan 100%
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
13 Kontrol suara degupan
Dewasa (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
14 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, …………………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……….……………………) (……….……………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang NICU dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Baby Gea Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
1 YP-100 1081101035
Incubator Medical Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Baby Gea Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
2 YP-100 1081101031
Incubator Medical Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi tombol, fitting, dan perkabelan
Dilaksanakan 100%
Gea Kontrol lampu bilirubin, ganti bila perlu
3 Photo therapy XHZ-90 42070301003
Medical Kontrol pergerakan mekanis , beri pelumas
Kontrol tombol, display dan indikator
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
4 Laica Bodyform PPO-3081501
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi tombol, fitting, dan perkabelan
Kontrol lampu bilirubin, ganti bila perlu
5 Photo therapy
Kontrol pergerakan mekanis , beri pelumas
Kontrol tombol, display dan indikator
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
6 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
7 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
8 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
9 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
10 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi Lampu pemanas ganti bila perlu
11 Baby Cuve Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol indikator , perbaiki bila perlu
Kontrol kondisi regulator oksigen dan udara bersih, ganti bila perlu

Kontrol filter dan seal , ganti bila perlu

12 CPAP GGM
Kontrol perangkat humidifier, ganti seal bila perlu

Kontrol dan bersihkan tombol/switch menggunakan contact cleaner

12 CPAP GGM

Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Baby Gea Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
13 YP-100 01160203016
Incubator Medical Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Infant Gea Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
14 HKN-90 V/3100802069
Warmer Medical Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Dilaksanakan 100%
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
15 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Termometer
16 Cek tombol, cek battery
(5)
17 Oximetri Cek tombol, cek battery

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……….……………………) (……….……………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang ICU dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
311067-M1450139 Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
Kontrol semua fitting dan konektor dari semua hubungan listrik,
bersihkan bila perlu
1 ECG Edan SE-12 Kontrol kondisi elektroda, bersihkan bila perlu
Kontrol fungsi alarm, perbaiki bila perlu
Kontrol kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
Lakukan pelumasan pada roda gigi motor dan roll kertas perekam
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
2 Film Viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi tombol dan tampilan, perbaiki bila perlu
3 Infus Pump Amp-all IP 7700 NE13F0008 Kontrol fungsi peristaltik
Kontrol sensor dan fungsi alarm, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
4 Nebulizer Philips Aerofamily 55662
Kontrol tubing konektor cuv, perbaiki bila perlu
Cek Mekanik dan Pelumasan Motor Pada pesawat nebulizer
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
5 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
6 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Dilaksanakan 100%
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
7 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
8 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
9 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
10 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Dilaksanakan 100%
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Pasien
11 DST DS 5000A Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Monitor
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Suction
12 Apparatus B70-30 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pump
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Syringe Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
13 Amp-all SP 8800 OD14H0008
pump Kontrol tiap tiap fungsi tombol
Lakukan uji kinerja alat
 Syringe
13 Amp-all SP 8800 OD14H0008
pump

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Syringe Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
14 Amp-all SP 8800 OD14H0009
pump Kontrol tiap tiap fungsi tombol
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Syringe Fresinius Injectomat 018090/ Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
15
pump Kabi Agilia 19805013 Kontrol tiap tiap fungsi tombol
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Syringe Fresinius Injectomat 018090/ Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
16
pump Kabi Agilia 22147783 Kontrol tiap tiap fungsi tombol
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Syringe Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
17
pump Kontrol tiap tiap fungsi tombol
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kitchen Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
18 Heles
Scale Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator , perbaiki bila perlu
Kontrol kondisi regulator oksigen dan udara bersih, ganti bila perlu
Kontrol filter dan seal , ganti bila perlu
19 Ventilator Aeonmed Sangrila 590 Kontrol perangkat humidifier, ganti seal bila perlu
Kontrol dan bersihkan tombol/switch menggunakan contact cleaner
Kontrol kerusakan dan kebocoran saluran udara, ganti bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
20 Kontrol suara degupan Dilaksanakan 100%
Dewasa (4)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ………………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(………………..…………) (……………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang OK dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi regulator gas anaesthesia, O2, N2O

KG-7B001712
Kontrol kebocoran gas
Kontrol hubungan perpipaan gas O2 dan N2O
1 Anastesi Mindray Wato EX-35
Lakukan pelumasan pada roda peralatan, bersihkan
Lakukan uji kinerja
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol fungsi regulator gas anaesthesia, O2, N2O
Kontrol kebocoran gas
Penlon Kontrol hubungan perpipaan gas O2 dan N2O Dilaksanakan 100%
2 Anastesi Sigma Delta
-

Prima Lakukan pelumasan pada roda peralatan, bersihkan

Lakukan uji kinerja
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Periksa kabel power, fuse, netral dan positive elektrode
Z20A0702050

Kontrol foot switch, perbaiki bila perlu

3 ESU MGB ZEUS-400 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol Pen dispose atau reus, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Periksa kabel power, fuse, netral dan positive elektrode

L5F9077L-8
Kontrol foot switch, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
4 ESU Valley lab SS2EL
Kontrol Pen dispose atau reus, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
Double Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
5 Film Viewer One Med
Deluxe Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat Dilaksanakan 100%

Kontrol kondisi elemen pemanas dan sensor , ganti bila perlu
Kontrol fungsi indikator,dan alarm, perbaiki bila perlu
Gea
6 Infant Warmer HKN-90 Periksa bagian mekanik dan beri pelumasan
Medica
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
8M135011

Gea Kontrol pengatur fokus cahaya

7 Lampu Operasi ZMD-100
Medica Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Kontrol pengatur fokus cahaya
Gea
8 Lampu Operasi L 2000 Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Medica
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol aksesori meja operasi
Kontrol Elektrical
Kontrol pergerakan meja, aksesori, beri grease bila perlu
9 Meja Operasi Kontrol sistim pergerakan naik turun meja, perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%

Kontrol volume oli, tambah bila perlu

Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol aksesori meja operasi
Kontrol Elektrical
Kontrol pergerakan meja, aksesori, beri grease bila perlu
10 Meja Operasi Kontrol sistim pergerakan naik turun meja, perbaiki bila perlu
Kontrol volume oli, tambah bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
11 Pasien Monitor Mindray IM8
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.

Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat

12 Pasien Monitor Mindray
Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%
IM8
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.

Kontrol kondisi fisik dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol fungsi indikator, ganti bila perlu
Kontrol lead selector (hasil rekaman sesuai dengan lead yang dipilih)
Kontrol fungsi filter, ganti bila perlu
13 Pasien Monitor Endo PM-1 Kontrol fungsi NIBP & IBP,perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi - fungsi contras gambar, brightness, colour  
Kontrol fungsi SpO2, perbaiki bila perlu.
Lakukan uji kinerja alat.
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat.
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
14 Suction Pump
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
15 Suction Pump Shaf B 70.30 Dilaksanakan 100%
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
20171100034

Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu

16 Suction Pump Endo 7A-23B Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ………………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Umum dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan/jenis pemeliharaan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu
Kontrol semua fitting dan konektor dari semua hubungan listrik, bersihkan
Cardiocare- Kontrol kondisi elektroda, bersihkan bila perlu
1 ECG Bionet EJ0100018
2000 Kontrol fungsi alarm, perbaiki bila perlu
Kontrol kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
Lakukan pelumasan pada roda gigi motor dan roll kertas perekam
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu Dilaksanakan 100%
2 Film viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Tensimeter Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
3
Raksa Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
4 One Med
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
5 One Med
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
6 Termometer Thermo one Alpha 1 Cek tombol, cek battery
Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
7 Kontrol suara degupan
Dewasa (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Anak dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
1 Onemed Cat11077
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
2 Onemed OD-231
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
3 Termometer Thermo One Alpha 1 Cek tombol, cek battery
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop Duplex
4 Riester Kontrol suara degupan
Bayi (1) Neontal
Lakukan uji kinerja alat Dilaksanakan 100%
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
5 Riester Duplex Baby Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
GDA Stick
6 Neo-H Freestyle Cek tombol, cek battery
(1)

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli KIA dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
1 Onemed
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek tombol-tombol, joystick/track ball
Echocardiography

Analogical medic

Cek probe, monitor, bersihkan bila perlu

Cek Fungsi Layar, Touchscreen(sensitivitas, brightnes dan bentuk tampilan)
2 AM 22
Cek pengkabelan pada pesawat dan sambungan
Beri pelumasan pada bagian yang bergerak
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol dan bersihkan tombol/switch, perbaiki bila perlu
Kontrol baterai, lampu indikator, ganti bila perlu Dilaksanakan 100%

Kontrol semua fitting dan konektor dari semua hubungan listrik, bersihkan
Cardiocare- Kontrol kondisi elektroda, bersihkan bila perlu
3 ECG Bionet ES1100130
2000 Kontrol fungsi alarm, perbaiki bila perlu
Kontrol kecepatan kertas dan ketajaman rekaman
Lakukan pelumasan pada roda gigi motor dan roll kertas perekam
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
4 Film viewer Onemed Single Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Kulit dan Kelamin dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
1 Omega AH-001
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
2
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
4 Laica
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
5 Termometer Thermoone Cek tombol, cek battery

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik
(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Kandungan dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi ON/OFF Switch
Lampu Kontrol pengatur fokus cahaya
1 Dilaksanakan 100%
Tindakan Kontrol pergerakan lampu dan keseimbangan, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
2 Omron Hem-7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
3
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek tombol-tombol, joystick/track ball
Cek probe, monitor, bersihkan bila perlu
Cek Fungsi Layar, Touchscreen(sensitivitas, brightnes dan bentuk tampilan)
4 USG
Cek pengkabelan pada pesawat dan sambungan
Beri pelumasan pada bagian yang bergerak
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik
(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Orthopedi dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%

Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Paru dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Dilaksanakan 100%
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Tensimeter Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
2
Raksa Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
3
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)

Mengetahui Surabaya, ……………2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Penyakit Dalam dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Dilaksanakan 100%
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter
2 Cek Battery, ganti bila perlu
Raksa
Cek tombol yang ada pada tensimeter dan hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
3
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Bedah Umum dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer OneMed Single Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Dilaksanakan 100%
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter
2 Cek Battery, ganti bila perlu
Raksa
Cek tombol yang ada pada tensimeter dan hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Weighing Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
3 Tanita
Berat Badan scale Cek skala timbangan ( Mulai 0)

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Syaraf dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer Onemed Single Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu Dilaksanakan 100%
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Gigi dan Mulut dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi selector, tombol / switch, foot switch, perbaiki bila perlu
Kontrol hubungan perpipaan air / selang air, perbaiki bila perlu
Kontrol kabel-kabel supply dan sambungan, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi lampu termasuk pergerakannya, perbaiki bila perlu
1 Dental Unit Cobra
Kontrol fungsi water jet, hand piece, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak
Kontrol dan periksa lampu-lampu indikator, ganti bila perlu
Cek gerakan dental chair, perbaiki bila perlu
Dilaksanakan 100%
Cek sistem pengamanan, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi tombol dan indikator
Kontrol dan bersihkan bagian dalam chamber
Kontrol Pengkabelan dan Rangkaian
2 Sterilisaator Elitech ZTP80A 76F514110264
Kontrol fungsi indikator, suhu dan sensor dalam chamber
Kontrol door gasket dan sistem pengunci
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek fungsi tombol
Cek jala-jala listrik
3 Scaller Woodpacker 680A
Cek indikator
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Dilaksanakan 100%

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Cek fungsi tombol
4 Light Curing Litex Cek jala-jala listrik
Cek indikator
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Bedah Mulut dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi tombol dan indikator
Kontrol dan bersihkan bagian dalam chamber
Kontrol Pengkabelan dan Rangkaian
1 Sterilisaator
Kontrol fungsi indikator, suhu dan sensor dalam chamber
Kontrol door gasket dan sistem pengunci
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Dilaksanakan 100%
Kontrol fungsi selector, tombol / switch, foot switch, perbaiki bila perlu
Kontrol hubungan perpipaan air / selang air, perbaiki bila perlu
Kontrol kabel-kabel supply dan sambungan, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi lampu termasuk pergerakannya, perbaiki bila perlu
2 Dental Unit
Kontrol fungsi water jet, hand piece, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak
Kontrol dan periksa lampu-lampu indikator, ganti bila perlu
Cek gerakan dental chair, perbaiki bila perlu
Cek sistem pengamanan, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Klinik TB-Dots dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
1 Tensimeter
Kontrol bola tensi, ganti bila perlu Dilaksanakan 100%
Raksa
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Klinik Urologi dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
1 Tensimeter Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Raksa
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
2 Film viewer
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli Mata dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Lakukan pembersihan pada keseluruhan bagian alat.
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak.
Lakukan pengencangan/tightening.
1 Slit Lamp Appasamy - 151199502 Lakukan pengecekan fungsi dan kondisi bagian alat.
Lakukan Uji Kinerja Alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Lakukan pembersihan pada keseluruhan bagian alat.
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak.
Lakukan pengencangan/tightening.
2 Slit Lamp Charops CRK 7000P 7CK15F1005P Lakukan pengecekan fungsi dan kondisi bagian alat. Dilaksanakan 100%

Lakukan Uji Kinerja Alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Lakukan pembersihan pada keseluruhan bagian alat.
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak.
Lakukan pengencangan/tightening.
3 Biometer Tomey AL-100 578405 Lakukan pengecekan fungsi dan kondisi bagian alat.
Lakukan Uji Kinerja Alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik
(………………...……………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Poli THT dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol fungsi selektor, tombol/switch, perbaiki bila perlu
Kontrol kabel-kabel penghubung dan selang-selang yang bertekanan
Kontrol keluaran tekanan dan daya hisap, perbaiki bila perlu
1 THT-Unit INV-150 Kontrol fungsi lampu termasuk pergerakannya, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada bagian-bagian yang bergerak
Kontrol dan periksa lampu indikator, ganti bila perlu
Kontrol sistem pengamanan, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat Dilaksanakan 100%

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
2 OneMed
Dewasa Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
20181011100VG

Kontrol manset, ganti bila perlu

Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
3 Omron Hem-8712
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………..……) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Fisioterapi dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
1 Nebulizer Omron Kontrol tubing konektor cuv, perbaiki bila perlu
Cek Mekanik dan Pelumasan Motor Pada pesawat nebulizer
Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pengecekan Elektroda dan kabel conecctor
Kontrol fungsi timer
Enraff
2 Tens Kontrol Outputan Frequency
nonius
Kontrol Fungsi alarm
Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pengecekan Elektroda dan kabel conecctor
Kontrol fungsi timer
Enraff Kontrol Outputan Frequency
3 Tens
nonius
Kontrol Fungsi alarm
Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pengecekan Elektroda dan kabel conecctor
Kontrol fungsi timer Dilaksanakan 100%
4 Tens Hanil tm Kontrol Outputan Frequency
Kontrol Fungsi alarm
Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
16110320000843

Cek Battery, ganti bila perlu

Tensimeter Cek tombol yang ada pada tensimeter
5 One Med
digital Hapus memory

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
Tensimeter
6 Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Raksa
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Pengecekan Outputan SWD,dan Probe unit
7 SWD Pengecekan Elektrical secara fisik, dan pembersihan
Kontrol Fungsi alarm, dan pengkabelan
Lakukan uji kinerja alat

Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Rawat Inap Anak dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
2 Omron Hem 7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Tensimeter Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
3
Raksa Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan

4 One Med
Dewasa
Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Termometer
5 Cek tombol, cek battery
(2)
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Stetoskop Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
6
Dewasa (1) Kontrol suara degupan
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat Dilaksanakan 100%
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
7 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(…………...……..….…………) (…………...……..….…………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Rawat Inap Nifas dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek fungsi tombol dan indikator
Cek sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Cek baterai, ganti bila perlu
1 Doopler Bistos BT 200L BBH80486
Cek keluaran volume suara, atur bila perlu
Cek konektor, probe, bersihkan bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
20150102860VG

Kontrol manset, ganti bila perlu

Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
2 Omron Hem-7203
Digital Cek tombol yang ada pada tensimeter Dilaksanakan 100%

Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Bak Bayi pada timbangan
3 One Med OD 231
Bayi Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Termometer
4 Cek tombol, cek battery
(2)
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
5 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ………………2018

Pihak Ruangan Pelaksana Medik
(……………….……………) (……………….……………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Rawat Inap Bedah dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu
Tensimeter Nova- Kontrol posisi air raksa pada posisi nol
2 Riester 141178199
Raksa Presameter Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu Dilaksanakan 100%
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
3 Omron Hem 7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
4 One Med Cat 10097
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
5 Kontrol suara degupan
Dewasa (2)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
6 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Termometer
7 Cek tombol, cek battery Dilaksanakan 100%
(3)

8 Termohygro Dekko Cek tombol, cek battery

meter (2)
9 GDA Cek tombol, cek battery
10 Oximetri Elitech Fox-1 FX1164A0894 Cek tombol, cek battery
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
20170406991VG

Kontrol manset, ganti bila perlu

Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
11 Omron Hem 7130
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………..……) (……………………..……)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Rawat Inap Dewasa dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
20141205566VG

Kontrol manset, ganti bila perlu

Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
2 Omron Hem 7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Kontrol tubing konektor, ganti bila perlu Dilaksanakan 100%

Tensimeter Kontrol posisi air raksa pada posisi nol

3 Riester Nova ecoline 141179785
Raksa Kontrol bola tensi, ganti bila perlu
Lakukan pembersihan air raksa, tambahkan bila perlu
Cek penutup air raksa, perbaiki bila perlu
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
4 Nebulizer Sunrise 56501 12063524
Kontrol tubing konektor cuv, perbaiki bila perlu
Cek Mekanik dan Pelumasan Motor Pada pesawat nebulizer
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol kondisi oli, filter, ganti bila perlu
Kontrol fungsi tombol indikator, perbaiki bila perlu
5 Suction Pump Media Pump 1132 59700006910 Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Kontrol seal botol penampung, perbaiki bila perlu
Lakukan pelumasan pada lager/bearing motor  
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
6 Omron Jpn 600 20170208877AF
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu Dilaksanakan 100%
Stetoskop
7 Kontrol suara degupan
Dewasa (3)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
8 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
9 Termometer Thermoone Cek tombol, cek battery
GDA Stick Neo-H Freestyle Cek tombol, cek battery
10
(2) Accu chek NC Cek tombol, cek battery
11 Oximetri Cek tombol, cek battery
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
12 Gea
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksa nn

(…………….……...…………) (……..…………….………..…)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang Rawat Inap VIP dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Lampu, Ganti bila perlu
1 Film viewer One Med Kontrol sistem catu daya, perbaiki bila perlu
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
2 Omron Hem 7203
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat Dilaksanakan 100%
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter Cek Battery, ganti bila perlu
3 Omron Jpn 600 20170301270AF
digital Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol manset, ganti bila perlu
Tensimeter AND Cek Battery, ganti bila perlu
4
digital medical Cek tombol yang ada pada tensimeter
Hapus memory
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
 Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Timbangan Pembersihan dan Cek Tatahan kaki dan pegas timbangan
4 Elitech
Berat Badan Cek skala timbangan ( Mulai 0)
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop
5 Kontrol suara degupan
Dewasa (2)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol Ear Tip, Ganti bila perlu
Stetoskop Dilaksanakan 100%
6 Kontrol suara degupan
Anak (1)
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat
Termometer
7 Cek tombol, cek battery
(2)

8 Termohygro Dekko Cek tombol, cek battery

meter (1)
9 Oximetri Elitech Cek tombol, cek battery
GDA Stick Neo-H Freestyle 68824836683 Cek tombol, cek battery
10
(2) Accu chek NC LBGW134S02328 Cek tombol, cek battery

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(…………………….…………) (…………………….…………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA' SURABAYA
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

Pemeliharaan alat medis di ruang CSSD dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai berikut:
Hasil Alat
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat
Kontrol fungsi tombol dan indikator
Kontrol dan bersihkan bagian dalam chamber
Kontrol Pengkabelan dan Rangkaian
Sterilisator
1 Kontrol fungsi indikator, suhu dan sensor dalam chamber
Kering
Kontrol door gasket dan sistem pengunci
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Kontrol dan bersihkan seluruh bagian alat

Dilaksanakan 100%
Kontrol fungsi tombol dan indikator
Kontrol dan bersihkan bagian dalam chamber
Kontrol Pengkabelan dan Alur Rangkaian
Kontrol fungsi indikator, suhu dan sensor dalam chamber
2 Autoklaf Kontrol door gasket dan sistem pengunci
Pengecekan Software setting
Pengecekan Fungsional Level air
Kontrol dan bersihkan elemen pemanas dari kerak
Lakukan uji kinerja alat
Catat tindakan pemeliharan pada kartu yang ditempelkan pada alat

Mengetahui Surabaya, ……………2019

Pihak Ruangan Pelaksana Medik

(……………………………………) (……………………………………)
 RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIF
Jl. Raya Benowo No 5 Surabaya
E-mail : rsidarussyifa@gmail.com Telp. ( 031) 740629

Pemeliharaan alat medis di ruang Endoskopi dilaksanakan pada tanggal....................................... Untuk alat-alat medis sebagai
No Nama Alat Merek Model/Type No Seri

1 Endorecord

Mengetahui
Pihak Ruangan

(……………………………………)
M DARUS SYIFA' SURABAYA
enowo No 5 Surabaya
m Telp. ( 031) 7406293 Fax: (031) 7422842

k alat-alat medis sebagai berikut:

Hasil Alat
Kegiatan Keterangan Keterangan
OK TIDAK OK
Cek dan bersihkan seluruh bagian alat
Cek tombol-tombol/saklar
Lakukan uji kinerja alat

Surabaya, ……………2019
Pelaksana Medik

(……………………………………)