BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada :

Tanggal :

Bulan :

Ruang : ARAFAH

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
1 Baby Scale Gea
Medical
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Lakukan uji fungsi alat

2 Infuse Pump Terumo

Cek dan bersihkan seluruh TE – 112
bagian alat
Cek system catu daya dan
baterai
Cek fungsi tombol dan
tampilan
Cek fungsi paristalic
Cek pengatur tetesan
infuse
Cek sensor dan fungsi
alarm
Lakukan uji fungsi

3 Nebulizer
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek dan bersihkan
tranduser
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Lakukan uji fungsi

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

 Baik Rusak
4 Suction Pump Medi Pump
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek kondisi filter,
klep/membran
Cek fungsi tombol
indicator
Cek putaran motor
Cek seal botol pelampung
Cek sistem catu daya
Cek fungsi pelampung
Cek daya vakum
Lakukan uji fungsi

5 Lampu Tindakan Medical

Light
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek kebocoran arus
Cek lampu
Lakukan uji fungsi

6 Stetoskop
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Lakukan uji fungsi

7 Pulse Oximeter
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek fungsi SPO2
Lakukan uji fungsi

8 Pulse Oximeter
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek fungsi SPO2
Lakukan uji fungsi

9 Pulse Oximeter
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek fungsi SPO2
Lakukan uji fungsi

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
10 Syringe Pump
Cek dan bersihkan seluruh
bagian unit
Cek sistem catu daya dan
baterai
Cek fungsi tombol dan
tampilan
Lakukan uji fungsi

11 Timbangan Dewasa
Cek dan bersihkan seluruh
bagian unit
Uji fungsi alat

User Ka. Sub Bag RT Elektromedis

.............................. Kusnandar
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada :

Tanggal :

Bulan :

Ruang : Laboratorium

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
1 Centrifuge Wina
Cek dan bersihkan seluruh 503
bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek tombol saklar
Cek sistem pengereman
dan pengunci (interlock
system)
Cek timer (pewaktu)
Lakukan uji fungsi

3 Mikropipet 10uL

4 Mikropipet 100uL

5 Mikropipet 1000uL

6 Mikropipet 5uL

7 Mikropipet 500uL

8 Mikropipet 20uL

9 Mikropipet 200uL

No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis Kerusakan Ket

 Baik Rusak
10 Hematology analizer
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Bersihkan sisa
reagen/sample yang
menempel
Cek sambungan catu daya
Cek keyboard
Cek dan bersihkan
selang/tubing
Lakukan uji fungsi alat

11 Hematology analizer
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Bersihkan sisa
reagen/sample yang
menempel
Cek sambungan catu daya
Cek keyboard
Cek dan bersihkan
selang/tubing
Lakukan uji fungsi alat

12 Blood Gas Analizer

Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek kipas angin, indikator,
display, dan tranduser
Cek fungsi perekam
Cek sistem alarm
Cek sistem pendingin
kipas dan filter
Cek dan bersihkan kabel
slide dan kontrol bila
menggunkan sistem
perekam
Cek fungsi seluruh moda
Lakukan pengukuran
kebocoran arus
Lakukan uji fungsi

No Nama Alat Merk/type Kondisi Alat Jenis Kerusakan Ket

Baik Rusak
13 Mikroskop
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek fungsi selector,
tombol/switch
Lakukan pelumasan pada
bagian – bagian yang
bergerak
Cek iluminator
Cek sistem pembesaran
dan lakukan pembersihan
pada bagian lensa
Lakukan uji fungsi

14 Mikroskop
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek fungsi selector,
tombol/switch
Lakukan pelumasan pada
bagian – bagian yang
bergerak
Cek iluminator
Cek sistem pembesaran
dan lakukan pembersihan
pada bagian lensa
Lakukan uji fungsi

15 Kimia Analizer
Cek dan bersihkan semua
bagian alat
Cek catu daya dan baterai
Cek reagen
Lakukan uji fungsi

16 Rotator
Cek dan bersihkan semua
bagian unit
Cek catu daya alat
Cek kebocoran arus
Cek putaran motor
Cek timer

User Ka. Sub Bag RT Elektromedis

(..........................................) Kusnandar (........................................)
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada :

Tanggal :

Bulan :

Ruang : Shofa & Marwah

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
1 Nebulizer Omron
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek dan bersihkan
tranduser
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Lakukan uji fungsi

2 Tensimeter Digital Yuwell

Cek baterai YE660B
Cek manset dan selang
Lakukan uji fungsi

3 Tensimeter Digital Omron

Cek baterai Hem-8712
Cek manset dan selang
Lakukan uji fungsi

4 Pulse Oximeter Elitech

Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek fungsi SPO2
Lakukan uji fungsi

5 Termometer Aicare A66

Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek baterai
Lakukan uji fungsi

No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

 Baik Rusak
6 Termometer Aicare A66
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek baterai
Lakukan uji fungsi

7 ECG Mindray
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Cek baterai, lampu
indikator
Cek kondisi elektroda
Cek kecepatan kertas dan
ketajaman rekaman
Lakukan uji fungsi

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedis

(............................................) Kusnandar (...........................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : VK/KBY

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
1 Baby Incubator
Cek dan bersihkan semua
bagian alat
Cek tombol switch
Cek filter bakteri
Cek catu daya
cek fungsi roda
cek fungsi thermometer l
Cek fungsi pengaman
Cek fungsi skin probe
Cek temperature kontrol
Lakukan uji fungsi

2 Infant Warmer
Cek dan bersihkan semua
bagian alat
Cek kondisi lampu
bluelight
Cek timer
Cek saklar
Uji fungsi alat

3 Pulse oximeter
Cek dan bersihkan semua
bagian alat
Cek baterai
Uji fungsi alat

No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

 Baik Rusak
4 Suction Pump
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek kondisi filter,
membran/klep
Cek fungsi indikator
Cek putran motor
Cek seal botol pelampung
Cek sistem catu daya
Cek fungsi pelampung
Cek daya hisap
Lakukan uji fungsi alat

5 Timbangan dewasa
Cek dan bersihkan semu
bagian alat
Uji fungsi alat

6 Lampu tindakan
Cek dan bersihkan semua
bagian alat
Cek fungsi catu daya
Cek saklar
Lakukan uji fungsi alat

7 Suction Pump
Cek dan bersihkan seluruh
bagian alat
Cek kondisi filter,
membran/klep
Cek fungsi indikator
Cek putran motor
Cek seal botol pelampung
Cek sistem catu daya
Cek fungsi pelampung
Cek daya hisap
Lakukan uji fungsi alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedis

(............................................) Kusnandar (...................................................)

BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

 RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : POLI Rawat Jalan

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Dental Unit
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek catu daya

2 Tensimeter
digital
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek manset
Uji fungsi alat

3 Tensimeter Reister/baby
Aneroid phon
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek manset
Cek selang
Uji fungsi alat

4 Suction Pump One

Med/7E-C
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi filter,
klep/membran
Cek fungsi tombol
indikator
Cek seal botol
pelampung
Cek sistem catu
daya
Cek daya hisap
Lakukan uji fungsi

No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
5 Timbangan
 dewasa
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji fungsi

6 Thermometer
badan
Cek baterai
Lakukan uji
kinerja alat

7 Thermometer
badan
Cek baterai
Lakukan uji
kinerja alat

8 Thermometer
badan
Cek baterai
Lakukan uji
kinerja alat

9 Thermometer
badan
Ceek baterai
Lakukan uji
kinerja alat

10 Lampu tindakan
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi saklar
Lakukan uji
kinerja alat

11 Fetal doppler
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi tombol
dan lampu
indikator
Cek baterai
Cek output suara
Cek konektor,
probe
Lakukan uji fungsi
alat
No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket
Baik Rusak kerusakan
12 Pulse oxymeter
Cek baterai
 Lakukan uji
kinerja alat

13 Tensimeter
aneroid
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek manset
Cek selang
Lakukan uji
kinerja alat

14 Tensimeter digital
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek manset
Cek tubing
konektor
Lakukan uji
kinerja alat

15 Tensimeter digital
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek manset
Cek tubing
konektor
Lakukan uji
kinerja alat

16 Tensimeter digital
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek tubing
konektor
Lakukan uji
kinerja alat

17 USG 3D
Cek dan bersihkan
seluruh bagian alat
Cek item catu
daya
Cek fungsi probe
Lakukan uji
kinerja alat

No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket

Baik Rusak
18 Tensimeter
Digital
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
 Cek manset
Cek tubing
konektor
Lakukan uji
kinerja alat

19 Stetoskop
Cek dan bersihkan
semua bagia alat
Lakukan uji
kinerja alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedis

(.............................................) Kusnandar (....................................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : ICU

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Benside Monitor
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi
NiBP,IPB
Cek fungsi
temperature
Cek fungsi SPO2
Cek fungsi
indicator
Cek fungsi
kontras gambar,
brightness, color
Lakukan uji
kinerja alat

2 Pulse Oximeter -
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi SPO 2
Uji fungsi alat

3 Suction pump Thomas/Medi-

Pump
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi filter,
klep/membran
Cek fungsi tombol
indikator
Cek seal botol
pelampung
Cek sistem catu
daya
Cek daya hisap
Lakukan uji
fungsi

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

 Baik Rusak kerusakan
4 Syringe Pump
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi tombol
dan tampilan
Cek fungsi
peristalic
Cek sensor dan
fungsi alarm
Lakukan uji
kinerja alat

5 Tensimeter
aneroid
Cek dan
bersihkan
semua bagian
alat
Cek manset
Cek selang
Lakukan uji
kinerja alat

6 Ventilator
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek indikator
Cek kondisi
regulator o2 dan
udara segar
Cek seal O dan
filter
Cek perangkat
humidifier
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Cek lampu
indikator
Cek kerusakan
dan kebocoran
udara
Lakukan uji
kinerja alat
No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket
Baik Rusak kerusakan
6 Ventilator
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek indikator
Cek kondisi
regulator o2 dan
udara segar
Cek seal O dan
filter
Cek perangkat
humidifier
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Cek lampu
indikator
Cek kerusakan
dan kebocoran
udara
Lakukan uji
kinerja alat

7 Bedside monitor
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi
NiBP,IPB
Cek fungsi
temperature
Cek fungsi SPO2
Cek fungsi
indicator
Cek fungsi
kontras gambar,
brightness, color
Lakukan uji
kinerja alat

8 Infuse Pump
Cek dan bersihkan
seluruh bagian
alat
Cek system catu
daya dan baterai
Cek fungsi tombol
dan tampilan
Cek fungsi
paristalic
Cek pengatur
tetesan infuse
Cek sensor dan
fungsi alarm
Lakukan uji
fungsi
 Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : IGD

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Baby scale Misaki
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji
kinerja alat

2 Pulse Oximeter Rohs

Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi SPO 2
Uji fungsi alat

3 Suction pump Thomas

Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi filter,
klep/membran
Cek fungsi tombol
indikator
Cek seal botol
pelampung
Cek sistem catu
daya
Cek daya hisap
Lakukan uji
fungsi

4 ECG
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Cek baterai,
lampu indicator
Cek kondisi
elektroda
Cek kecepatan
kertas
No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis kerusakan Ket
Baik Rusak
Lakukan uji
kinerja alat

5 Nebulizer
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek tranduser
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Lakukan uji
kinerja alat

6 Nebulizer
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
c
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Lakukan uji
kinerja alat

7 Pulse oximeter
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi O2
Lakukan uji
kinerja alat

8 Sterilisator
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek dan periksa
sistem alarm
Cek sistem
elemen pemanas
Cek indikator
temperatur
Lakukan uji
kinerja alat

9 Suction Pump
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi filter,
klep/membran
Cek fungsi tombol
indikator
Cek seal botol
pelampung
Cek sistem catu
daya
No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket
 Baik Rusak kerusakan
Cek daya hisap
Lakukan uji
fungsi

10 Tensimeter
digital
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek manset
Cek tubing
konektor
Lakukan uji
kinerja alat

11 Thermometer
badan
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Uji kinerja alat

12 Thermometer
badan
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Uji kinerja alat

13 Flowmeter
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji
kinerja alat

14 Flowmeter
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji
kinerja alat

15 Flowmeter
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji
kinerja alat

16 Flowmeter
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Lakukan uji
kinerja alat
 Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : OK

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Bedside monitor Misaki
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi NiBP

Cek fungsi
temperature
Cek fungsi SPO2
Cek fungsi
indikator
Cek fungsi
kontras, gambar,
brightnes, color
Lakukan uji
kinerja alat

2 Bedside monitor GE/B30

Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek fungsi NiBP
Cek fungsi
temperature
Cek fungsi SPO2
Cek fungsi
indikator
Cek fungsi
kontras, gambar,
brightnes, color
Lakukan uji
kinerja alat
3 ESU
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek dan bersihkan
tombol/switch
Cek kabel
elektroda aktif dan
netral
Cek indikator dan
alarm
Lakukan uji
kinerja alat

4 Lampu tindakan
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
cek saklar
Cek pengatur
fokus
Lakukan uji
kinerja alat

5 Mesin anastesi
Cek dan besihkan
semua bagian alat
Cek fungsi alarm
Cek fungsi
regulator, gas
anastesi, O2, NO2
Cek kebocoran
gas
Cek hubungan
perpipaan gas
Cek kondisi soda
lime
Lakukan uji
kinerja alat

6 Lampu operasi
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi saklar
Cek pengatur
fokus cahaya
Lakukan uji
kinerja alat

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
 7 Suction pump
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi
membran/filter
Cek fungsi tombol
indikator
Cek putaran motor
Cek seal botol
pelampung
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi
pelampung
Cek daya hisap
Lakukan uji
kinerja alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Dilaksanakan pada

Tanggal :

Bulan :

Ruang : FISIOTERAPI

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Elektro
Stimulator
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi tombol
dan indikator
Cek dan bersihkan
kabel-kabel
elektroda
Lakukan uji
kinerja alat

2 Infrared Terapi
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi tombol
on/off
Lakukan uji
kinerja alat

3 Infrared Terapi

Cek dan bersihkan

semua bagian alat
Cek sistem catu
daya
Cek fungsi tombol
on/off
Lakukan uji
kinerja alat
 No Nama Alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket
kerusakan
Baik Rusak
4 Nebulizer
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek dan bersihkan
tranduser
Cek fungsi tombol
Lakukan uji
kinerja alat

5 Termometer
Badan
Cek baterai
Lakukan uji
kinerja alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Tanggal :

Bulan :

Ruang : CSSD

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Autoclave Gea
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek kondisi valve dan
safety valve
Bersihkan chamber
Cek kondisi door
gasket dan door lock
Cek kondisi motor
vacum chamber
Cek kondisi moto
rvacum air input
Cek filter pada input
air bersih
Cek filter pada pump
ke produksi naik
Cek fungsi keypad
Lakukan pengecekan
fungsi alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)

 BUKTI PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH PEDAN

2022
Tanggal :

Bulan :

Ruang : Gudang Obat

No Nama alat Merk/type Kondisi alat Jenis Ket

Baik Rusak kerusakan
1 Laminar Air -
Flow
Cek dan bersihkan
semua bagian alat
Cek sistem catu daya
Cek lampu TL
Cek lampu UV
Cek Blower
Lakukan uji kinerja
alat

Mengetahui,
Ka. Ru/User Ka. Sub Bag RT Elektromedik

(.............................................) Kusnandar (.............................................)