RSU IMANUEL SUMBA

Jalan Nangka No.04 Matawai

Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
A. Apakah konstruksi secara langsung akan memperngaruhi area perawatan pasien ?
Email : rsuimanuel@yahoo.com
B. Akankah sistem HVAC terpengaruhWaingapu – Sumba (yaitu
oleh konstruksi Timur; intake udara luar, knalpot sistem, penanganan
udara) ? Jika ya perhatikan “sistem
Melayani Bukan
mana dan Dilayani
berikan “
action plan.

Penilaian Resiko C. Apakah unity shutdown dibutuhkan ? periksa semua yang berlaku
Prakonstruksi HVAC Uap
Pre-Construction Risk Air Panas / Dingin Domestik Gas Medis
Assessment (PCRA) Sanitasi Listrik
Nama Proyek : Lainnya (sebutkan) : Lokasi Proyek :
Arsitek : Semua utilitas yang ditutup harusKontraktor
dikoordinasikan
: dengan kontraktor, Layana fasilitas, Departemen yang
terkena dampak.
Deskripsi Proyek :
D. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan suara bising yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan,
diatas atau dibawah area konstruksi ?
YA TIDAK a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu (cth, Penghuni lain sudah diberitahu)
b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan ?
YA TIDAK
E. Akankah kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan, diatas
atau dibawah area konstruksi ?
YA a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberitahu
TIDAK b. Bagaimana cara kerjanya bisa meminimalkan gangguan ?

Apakah ICRA telah F. Apakah Area Konstruksi mengandung bahaya lingkungan ?

dikembangkan untuk Asbes Bahan Kimia (sebutkan) :
proyek ini ? Lainnya (sebutkan) :

Tanggal Tinjauan : G. Apakah kontraktor mengirim atau membuang ekas puing-puing bangunan dilakukan diluar jam kerja normal ?
ICRA Level Assigned : Jika ya, jelaskan jam dan tindakan khusus

H. Apakah pembersihan puing-puing bangunan memerlukan tindakan ICRA (Infection Control Risk Assessment) ?
Jika ya, jelakan tindakan tambahan (cth, memakai APD)

I. Adakah keadaan lain yang dapat memperngaruhi perawatan, pengobatan, dan pelayanan ?
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Diperiksa oleh : Tanggal :

Penilaian Resiko Prakonstruksi

Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
INFORMASI TAMBAHAN

Nama Proyek : Lokasi Proyek :

 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Arsitek : Kontraktor :

Deskripsi Proyek :

YA TIDAK

YA TIDAK A. Ruang yang akan terpengaruhi :

B. Sistem HVAC yang dipengaruhi oleh konstruksi :

C. Sistem utility yang dimatikan akan menimbulkan dampak yang lebih besar dari biasanya :

D. Kegiatan konstruksi menghasilkan gangguan yang menggangu

E. Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu

F. Bahaya lingkungan yang memerlukan perhatian khusus :

G. Pengiriman atau pembersihan puing-puing bekas kostruksi dilakukan diluar jam kerja normal :

H. Pembersihan puing-puing membutuhkan tindakan pencegahan diatas dan diluar yang dibutuhkan untuk
tingkat pencegahan ICRA yang ditugaskan ?

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan pelayanan ?
 RSU IMANUEL SUMBA
Jalan Nangka No.04 Matawai
Telp. (0387) 62980, Fax (0387) 62980
Email : rsuimanuel@yahoo.com
Waingapu – Sumba Timur
“ Melayani Bukan Dilayani “

Diperiksa oleh :