PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M RYACUDU
Jl. Jend. Sudirman No. 02 🕾(0724) 22095 Fax. (0724) 22692
K O T A B U M I – 34511
Email : rumahsakit_ryacudu@yahoo.com

CHECK LIST SISTEM PERINGATAN DINI

BAHAYA KEBAKARAN
I. Penggulangan Kebakaran
No Pengagulangan Kebakaran Ya Tida
. k
1 Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan meledak,
disimpan dan digunakan secara aman ?
2 Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan buangan yang
mudah terbakar ?
3 Apakah instruksi-instruksi yang jelas, telah di pasang di tempat
penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan yang mudah
terbakar ?
4 Apakah alat pemadam kebakaran terssedia dengan jumlah dan
jenis yang memadai serta dengan penempatan yang baik, mudah
terlihat dan tercapai ?
5 Apakah telah ditunjuk petugas yang cukup dan diberikan pelatihan
dalam penanggulangan kebakaran dan keadaan darurat ?
6 Apakah disediakan glondongan selang (Hose reel) yang cukup
jumlahnya dan dalam penggunaan dapat mencapai seluruh bagian
bangunan ?
7 Bila terdapat kebakaran khusus, apakah tersedia peralatan khusus
untuk pemadaman ?
8 Apakah terdapat system peringatan kebakaran (alarm) yang baik,
terdengar dan atau terlihat jelas ?
9 Apakah secara teratur disediakan Latihan peran evakuasi /
penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja ?
10 Apakah system alarm dan alat pemadam di tes / di coba secara
teratur dan diberikan label ?
11 Apakah terdapat prosedur evakuasi secara tertulis dan terpasang
secara tepat ?
12 Apakah tanda dilarang merokok di pajang di sekitar tempat kerja
yang mempunyai resiko bahaya kebakaran ?
13 Apakah disediakan sarana penyelamatan diri dengan cepat dan
atau jalan penyelamatan yang bebas rintangan ?
14 Apakah terdapat system komunikasi dan pemanggilan regu
pemadam kebakaran yang handal ?
15 Apakah terpasang instruksi dan nomor telepon dalam keadaan
bahaya ?

II. Perencanaan Keadaan Darurat (Emergency Planning)

No Perencanaan Keadaan Darurat (Emergency Planning) Ya Tidak
.
1 Apakah sudah dibuat prosedur penangulangan keadaan darurat ?
2 Apakah ada petugas khusus yang bertanggung jawab terhadap
keadaan darurat ?
3 Apakah petugas penanggung jawab keadaan darurat lebih dilatih
secara khusus sehingga mengetahui tingkat bahaya yang ada ?
4 Apakah dapat diyakinkan bahwa para pekerja dapat diungsikan
dan diselamatkan secepatnya ?
5 Untuk penyelamatan dalam keadaan darurat apakah disediakan
alat bantu pernapasan, dan apakah para petugasnya sudah
diberikan pelatihan yang cukup ?
6 Apakah ada petunjuk tertulis untuk memilih dan menggunakan
alat pelindung pernapasan ?
7 Apakah para supervisor sudah dilatih dalam prosedur penghentian
kegiatan dalam keadaan darurat (emergency shutdown procedure)?
8 Apakah tersedia petunjuk operasi untuk menanggulangi bahaya ?
9 Apakah setiap ruangan diberi system tanda bahaya dan system
komunikasi untuk keadaan daruat, penyelamatan dan lain-lain ?
 10 Apakah terdapat system tertulis untuk dengan cepat menentukan
dan menemukan Kembali jika ada pekerjaan yang hilang ?
11 Apakah peralatan untuk menghentikan proses nila dalam keadaan
darurat mudah diketahui dan diyakini dapat bekerja dengan baik ?
12 Apakah ada hubungan kerja yang baik antara manajemen dan
para regu bantuan dari luar ?
13 Apakah para manajer dilatih dalam prosedur keadaan darurat ?

III. Pertolongan Pertama (P3k)

No. Pertolongan Pertama (P3k) Ya Tidak
1 Apakah terdapat kotak P3K yang lengakp dan memadai di tempat-
tempat yang strategis ?
2 Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam jumlah
yang memadai ?
3 Apakah dipekerjakkan seorang dokter secara tetap / dengan
system kontrak dengan pusat pelayanan Kesehatan tertentu ?
4 Apakah terdapat sarana pengangkutan khusus dan selalu siap
untuk mengankut orang yang cidera ke rumah sakit ?
5 Apakah semua tenaga kerja secara teratur dilatih dalam
memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan ?
6 Apabila ditempat kerja terdapat bahan yang bersifat korosif dan
beracun, apakah terdapat fasilitas untuk membilas tubuh yang
dipakai dalam keadan daruarat ?

IV. Tempat Dan Cara Penyimpanan Material

No Tempat Dan Cara Penyimpanan Material Ya Tidak
.
1 Apakah fasilitas penyimpanan cukup memadai ?
2 Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan benda-benda
yang tidak dipakai ?
3 Apakah tempat penyimpanan tersebut sudah direncanakan
sebelumnya ?
4 Apakah penempatan / penyusunan barang-barang cukup stabil,
aman dan bebas dari bahaya runtuh ?
5 Apakah peralatan angkat dan angkut material cukup tersedia ?
6 Jika diperlukan pengangkutan secara manual, apakah para
petugas yang melakukan sudah diberikan pelatihan ?
7 Apakah penyimpanan tabung-tabung bertekanan, memenuhi
ketentuan-ketentuan peraturan ?
8 Apakah dipasang tanda kapsitas maksimum yang dibolehkan
untuk rak dan lantai yang dipakai untuk penempatan barang ?
9 Apakah muatan rak dan lantai tidak melampaui kapasitasnya?
10 Apakah Gudang dipermukaan tanah memenuhi ketentuan ?
11 Apakah tempat penyimpanan barang di periksa secara berkala?
12 Apakah semua bahaya bahan kimia yang disimpan telah diketahui
dan dicatat ?
13 Apakah dipasang tanda peringatan bahan kimia berbahaya ?
14 Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman, pemberian
label dan prosedur pengguanaan bahan berbahaya?
15 Apakah dilakukan pengujian kandungan bahan berbahaya pada
barang ?
16 Apakah tersedia dan digunakan APD yang sesuai dan memadai?
17 Bilaman terdapat bahan beracu, Apakah disediakan anti doles?
18 Apakah tali dan jarring penyelamat tersedia dan dipergunakan bila
karyawan mengerjakan sesuatu dan kemungkinan bila terjatuh ?
19 Apakah tempat penyimpanan bahan beracun dan bahan berbahaya
sudah sesuai dengan ketentuan ?
Lampung Utara, 01 Januari 2023
Mengetahui
Ka.Unit K3

( )