PLANNED PREVENTIVE Rumah Sakit Umum

MAINTENANCE Daerah Kota Mataram

Improvement Maintenance Measure
Equipment : Laminar Air Flow N. Internal :
Sub-Unit : Inventory No :
Brand : Division :
Model /Type : Building :
Serial N. : Room :
M.M.I. *) : PM Interval : 6 months
Year : 2022
CHECK LIST
1 2
VISUAL CHECK OK Not OK Not
OK OK

1 Cek Body alat    

2 Cek Fungsi Saklar On-Off    
3 Cek Fungsi Lampu Neon    
4 Cek Fungsi Lampu UV timer    
5 Cek Fungsi Sensor Alarm    
6 Cek Fungsi Socket    
7 Cek Fungsi Blower    
SAFETY CHECK    
Cek tahanan ground dan koneksi elektrik lain **)    
Cek kebocoran arus ground pada kondisi normal **)    
MAINTENANCE    
Bersihkan unit dari kotoran    
Pembersihan free filter udara masuk dan free filter udara keluar    
Penggantian Lampu UV bila sudah 1000 jam pemakaian    
Penggantian lampu neon putih    
Penggantian HEPA atau filter ULFA    
Penghitungan jam kerja alat : …… jam …… jam

PERFORM DATE
EXECUTION TIME
(PPM STANDARD TIME Hrs.)
TECHNICIAN NAME AND SIGNATURE
USER NAME AND SIGNATURE

 Keterangan:
• Untuk melengkapi pemeriksaan rutin dengan Operasi Manual dan Industri Instruksi Manual (MMI),jka diperlukan
• Untuk memeriksa nomor persediaan dan mengganti label jika diperlukan ..
• Selalu mengisi semua informasi.
• Lihat: Evaluasi Keamanan Listrik

Page 1 of 2
 ELECTRICAL SAFETY EVALUATION
(For equipment class I)
No Measure step Norm Measure
unity 1 2
MONITOR
1 Mains Voltage 22010% Volts
2 Power -----* VA
3 Ground Leakage Current ≤ 500 µA
3.1 Single fault condition (Open feed line) ≤ 1000 µA
4 Insulated Resistance between line conductors to ground 2 M
5 Ground Resistance ≤ 0.2 

* In the equipment evaluation it must not exceed a consume power of 3.5KW.

Changeable Material Minimum Spare parts Tools and Measuring Equipments

Surface cleaner, Lens cleaner Fuse Multimeter

Contact cleaner, Grease Standard Service Tools
Flannel / tissue, Brush Electrical Safety Analyzer/
Portable Vacuum Cleaner

OBSERVATIONS

1.

2.

RECOMMENDATION 1 2
Peralatan tidak memiliki masalah. Hasil uji keamanan menunjukkan ada penyimpangan dari
nilai referensi yang dibutuhkan  

Peralatan memiliki masalah kecil yang membatasi penggunaannya. Namun masalah tersebut
harus diperbaiki sebagai tindakan pencegahan. Hasil uji keamanan menunjukkan ada  
penyimpangan dari nilai referensi yang dibutuhkan
Peralatan memiliki masalah besar. Untuk alasan keamanan, peralatan tersebut tidak dapat
digunakan sampai masalah telah diatasi.  

Page 2 of 2