PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi

Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :

112-19 01 1 Februari 2022 1 dari 2

Light Source
A. PELAKSANAAN KALIBRASI

Nomor Order :
Nama Instansi :
Alamat :

No sertifikat (input admin)

Tanggal Terbit Sertifikat (admin)
Lokasi Uji :
Ruang Kepemilikan :
Tanggal Penerimaan :
Tanggal Pelaksanaan :
Nama Petugas :

B. PENDATAAN ALAT
1. Daftar Alat Yang Digunakan
Nama Alat Merk/Type No Seri Tertelusur No Sertifikat
ESA Rigel / Safetest 60 42L 0137 LK-172-IDN S 22 00 539
Thermohygrometer Elitech/GSP-6 EFG223100395 LK-172-IDN S 22 00 534
Spectral Chromameter HOPOCOLOR/OHSP350C - - -
Meteran Stanley/- STHT30656-8 LK-172-IDN S 22 00 553

2. Data Alat Pelanggan

Nama Alat :
Merk :
Type :
No Seri :

C. KONDISI LINGKUNGAN
Parameter Pengukuran Awal Pengukuran Akhir Toleransi
Suhu °C °C 25°C ± 5°C
Kelembaban Nisbi % RH % RH 50% ± 20% RH
Tegangan Catudaya VAC VAC 220 Vac ± 10 %

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

Pemeriksaan Fisik Fungsi Pemeriksaan Fisik Fungsi
Badan dan permukaan alat Sekering pengaman
Kotak kontak alat Tampilan dan indikator
Kabel catu utama Tombol, Saklar, Kontrol
Keterangan :
(1) Apabila Pemeriksaan Baik, (0) Apabila Pemeriksaan tidak baik dan (-) Apabila tidak ada

E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK

Pengujian sebelum digunakan dalam layanan
Pengujian Berkala
Pengujian setelah Perbaikan
PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :
112-19 01 1 Februari 2022 2 dari 3

Light Source

Ambang
Parameter Terukur
Batas
Inspeksi Visual
Uji Fungsi (parameter yang diuji)
Kabel catudaya yang dapat dilepas mΩ ≤200mΩ
Resistansi pembumian
Kabel catudaya yang tidak dapat dilepas mΩ ≤300mΩ
protektif
Peralatan elektromedik diinstal permanen mΩ ≤300mΩ
Resistansi isolasi MΩ >2 MΩ
Arus bocor peralatan B BF CF B
Kelas I ≤1000μA
Kelas II μA ≤500μA
BF ≤5000μA
Arus bocor bagian yang diaplikasikan
CF ≤50μA

Penyimpanngan / Catatan
-

Penilaian Secara Menyeluruh

Aman atau tidak terjadi penyimpangan fungsional
Terdeteksi tidak aman atau terjadi penyimpangan fungsional
Tidak ada resiko langsung, terdeteksi penyimpangan, akan diperbaiki dalam waktu dekat
Peralatan tidak diijinkan operasional hingga penyimpangan diperbaiki/dikoreksi
Peralatan tidak memenuhi, disarankan modifikasi/pertukaran komponen/ditarik dari layanan

F. PENGUKURAN KINERJA
1. Color Temperature & Color Rendering Index
Setting UUT Hasil Ukur
Toleransi
Jarak Parameter I II III IV V
CT 3000 K ≤ CT ≤ 6700 K
100 cm
RA 85 ≤ RA ≤ 100

G. KEPUTUSAN
Parameter Hasil Keputusan
Pemeriksaan Fisik dan Fungsi Baik Tidak Baik
Pengukuran Keselematan Listrik Aman Tidak Aman
Pengukuran Kinerja Dalam batas toleransi Perlu Perbaikan

PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi

PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :
112-19 01 1 Februari 2022 3 dari 3

Light Source

Berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi, pengukuran keselamatan listrik dan kalibrasi kinerja, alat kesehatan
tersebut di atas dinyatakan :

LAIK TIDAK LAIK

H. SARAN DAN REKOMENDASI

Lakukan Kalibrasi Secara Berkala 1 tahun sekali

Petugas
PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :

027-18 02 1 Februari 2022 1 dari 3

Infusion Pump
A. PELAKSANAAN KALIBRASI

Nomor Order : Req.012/DMM/I/2023

Nama Instansi : RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH
Alamat : Jalan Merpati No 62 Sidokumpul Lamongan 62213

No sertifikat (input admin) 412323

Tanggal Terbit Sertifikat (admin) Tuesday, January 10, 2023
Lokasi Uji : ICU
Ruang Kepemilikan : ICU
Tanggal Penerimaan : Tuesday, January 31, 2023
Tanggal Pelaksanaan : Tuesday, January 31, 2023
Nama Petugas : Firdaus Cantona Rizky, A.Md.T

B. PENDATAAN ALAT
1. Daftar Alat Yang Digunakan
Nama Alat Merk/Type No Seri Tertelusur No Sertifikat
ESA Rigel / Safetest 60 42L 0137 LK-172-IDN S 22 00 539
Thermohygrometer Elitech/GSP-6 EFG223100395 LK-172-IDN S 22 00 534
Infusion Device Analyzer Rigel/Multiflo Infusion 41L-0758 LK-110-IDN YK.01.03/XLVIII.2/PK/17164/2022

2. Data Alat Pelanggan

Nama Alat : INFUSION PUMP
Merk : TERUMO
Type : TES
No Seri : 4214532
Rentang Ukur : 100 ml
Resolusi : 0.1 ml

C. KONDISI LINGKUNGAN
Parameter Pengukuran Awal Pengukuran Akhir Toleransi
Suhu 24.2 °C 24.2 °C 25°C ± 5°C
Kelembaban Nisbi 57 % RH 57 % RH 50% ± 20% RH
Tegangan Catudaya 220.3 VAC 220.3 VAC 220 Vac ± 10 %

D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

Pemeriksaan Fisik Fungsi Pemeriksaan Fisik Fungsi
Badan dan permukaan alat 1 1 Tombol saklar kontrol 1 1
Kotak kontak alat 1 1 Tampilan Indikator 1 1
Kabel catu utama 1 1 Sekering Pengaman 1 1
Keterangan :
(1) Apabila Pemeriksaan Baik, (0) Apabila Pemeriksaan tidak baik dan (-) Apabila tidak ada
PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi
Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :

027-18 02 1 Februari 2022 2 dari 3

Infusion Pump

E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK

Pengujian sebelum digunakan dalam layanan
1 Pengujian Berkala
Pengujian setelah Perbaikan

Parameter Terukur Ambang Batas

Inspeksi Visual 1
Uji Fungsi (parameter yang diuji) 1
Kabel catudaya yang dapat dilepas mΩ ≤200mΩ
Resistansi pembumian Kabel catudaya yang tidak dapat dilepas 136 mΩ ≤300mΩ
protektif
Peralatan elektromedik diinstal permanen mΩ ≤300mΩ
Resistansi isolasi OL MΩ >2 MΩ
Arus bocor peralatan B BF CF
Kelas I ≤1000μA
Kelas II 6.3 μA ≤500μA
BF ≤5000μA
Arus bocor bagian yang diaplikasikan
CF ≤50μA

Penyimpanngan / Catatan
-

Penilaian Secara Menyeluruh

1 Aman atau tidak terjadi penyimpangan fungsional
Terdeteksi tidak aman atau terjadi penyimpangan fungsional
Tidak ada resiko langsung, terdeteksi penyimpangan, akan diperbaiki dalam waktu dekat
Peralatan tidak diijinkan operasional hingga penyimpangan diperbaiki/dikoreksi
Peralatan tidak memenuhi, disarankan modifikasi/pertukaran komponen/ditarik dari layanan

F. PENGUKURAN KINERJA
1. Occlusion Test
Flow Rate Hasil Ukur Standar
Mode Standar Toleransi
UUT I II III IV V VI
100ml/h Occlusion Test 7.32 7.32 7.32 7.32 7.32 7.32 ≤ 20 psi

PT DITA MITRA MEDIKA Lembar Kerja Kalibrasi

Kode Dokumen : Revisi ke : Tanggal : Halaman ke :

027-18 01 1 Februari 2022 3 dari 3

Infusion Pump
2. Flow Rate
Hasil Ukur Standar
Setting UUT (Flow Rate) Toleransi
I II III IV V VI
10 10.12 10.12 10.12 10.12 10.12 10.12
50 50.23 50.23 50.23 50.23 50.23 50.23
ml/h ±10%
100 100.34 100.34 100.34 100.34 100.34 100.34
500 504.23 504.23 504.23 504.23 504.23 504.23

Pembacaan UUT
Setting UUT (Flow Rate)
I II III IV V VI
10 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0 10.0
50 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0
ml/h
100 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
500 500.0 500.0 500.0 500.0 500.0 500.0

G. KEPUTUSAN
Parameter Hasil Keputusan
Pemeriksaan Fisik dan Fungsi 1 Baik Tidak Baik
Pengukuran Keselematan Listrik 1 Aman Tidak Aman
Pengukuran Kinerja 1 Dalam batas toleransi Perlu Perbaikan

Berdasarkan hasil pemeriksaan fungsi, pengukuran keselamatan listrik dan kalibrasi kinerja, alat kesehatan tersebut di atas dinyatakan :

√ LAIK TIDAK LAIK

H. SARAN DAN REKOMENDASI

1 Lakukan Kalibrasi Secara Berkala 1 tahun sekali

Petugas
NOTE :
DI ISI OLEH TEKNISI
DI ISI OLEH DATA ENTRY

Firdaus Cantona Rizky, A.Md.T

Nomor Order : Req.012/DMM/I/2023
Order Number

Nomor Sertifikat : 412323

Certificate Number

Identitas Pemilik
Owner Identification

Nama Pelanggan : RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

Name of Customer

Alamat : Jalan Merpati No 62 Sidokumpul Lamongan 62213

Address 0
Identitas Alat
Instrument Details

Nama Lat : INFUSION PUMP

Name of Equipment

Merek Pabrik : TERUMO

Manufacturer Brand

Tipe : TES
Type

Nomor Seri : 4214532

Serial Number

Lokasi Kepemilikan : ICU

Own Location

Berlaku Hingga : 31 Januari 2024

Due To

Sertifikat ini terdiri dari 5 halaman

This Certificate comprises of pages

Diterbitkan tanggal : 10 Januari 2023

Date of Issue

Manajer Teknik
Technical Manager

Iswoko, ST, MT
I/fmr
 BUDGET KETIDAKPASTIAN / UNCERTAINTY BUDGET

No. Sertifikat :###

Certificate Number

Data Alat Pelanggan :

Customer Equipment

1. Nama Alat / Name of Equipment

: INFUSION PUMP
2. Merk Pabrik / Manufacturer: TERUMO
3. Tipe / Type : TES
4. No.Seri / Serial Number : 4214532

BUDGET KETIDAKPASTIAN / UNCERTAINTY BUDGET

Occlusion
n= 6
Komponen
No Ketidakpastian
Tipe Satuan Dist. U Pembagi Ui Ci vi UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/vi
1 Pengukuran Berulang U-a Nor 0.00 2.449 0.000 1 5 0.00 0.00 0.00
2 Sertifikat Standar U-b1 Nor 0.65 2 0.325 1 50 0.33 0.11 0.00
PSI
3 Resolusi UUT U-b2 Rect 0.05 1.732 0.029 1 50 0.03 0.00 0.00
4 Drift Standar U-b3 Rect 0.17 1.732 0.097 1 50 0.10 0.01 0.00
Jumlah 0.1158 0.0002
Ketidakpastian Gabungan (Uc) 0.34
Derajat Kebebasan Effective (V.eff) 59.64
Faktor Cakupan( k ) untuk CL 95% 2.00
Ketidakpastian Bentangan (U95) 0.68

Flow Rate
 ANALISIS DATA KETIDAKPASTIAN LAMPU TINDAKAN

Nama Alat : INFUSION PUMP

Merk Pabr : TERUMO
Tipe : TES
No.Seri : 4214532

1. Occlusion Test 2. Flow Rate

Hasil Ukur Hasil Ukur Standar

I II III IV V VI I
10.1
7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3
50.2
100.3
Forecast 504.2
I II III IV V VI Forecast
I
0.32 0.32 0.32 0.32 0.32 0.32
-1.0
-0.6
Hasil Terkoreksi -0.1
I II III IV V VI 4.2
Hasil Terkoreksi
7.6 7.6 7.6 7.6 7.6 7.6
I
9.1
Hasil Terkoreksi 49.7
Koreksi 100.3
Avarage Stdev Pa U Budget
Relatif 508.4
Hasil Terkoreksi
7.6 0.00 7.6 0.7 8.3
Avarage

9.1
49.7
100.3
508.4

DATA TEKNISI
1 Aditio Setiawan, AMTE
2 Agung Aulana, A.Md.T
3 AlSuryo Siswarno, AMTE
4 Firdaus Cantona Rizky, A.Md.T
5 Iswoko, ST, MT
6 Maya Widyastuti, AMTE
7 Moch. Sulton Siaga, A.Md.T
8 Rahmat Ramdani, A.Md.T
9 Rival Pratama, S.Tr.T
10 Rudianto Rosadi
11 Sandi Kurniawan, A.Md.T
12 Sandy, Nurdiansyah, AMTE
13 Wahyudi, AMTE
14 Zainal Hakim, S.Tr.T
Nomor Sertifikat : 412323
Certificate Number
Halaman ke 4 dari 5 halaman
Page of

HASIL KALIBRASI
Calibration Result

Uji Kemampatan
Occlusion Test

Pembacaan Ketidakpastian
Deskripsi Pembacaan UUT Toleransi
Description UUT Reading Standar Uncertainty
Tolerance
Standar Reading ( 95% CL, k=2)

ml/h psi psi psi psi

Occlusion Test Setting

7.6 7.6 0.68 ≤ 20 psi
100 ml/h

Laju Aliran
Flow Rate

Pembacaan Ketidakpastian Tolerasni

Setting Point Pembacaan UUT Koreksi
UUT Reading Standar Correction
Uncertainty
Tolerance
Standar Reading ( 95% CL, k=2)
ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ± %
10.0 10.0 9.1 -0.9 0.63
50.0 50.0 49.7 -0.3 1.60
10 %
100.0 100.0 100.3 0.3 3.21
500.0 500.0 508.4 8.4 3.61

Keterangan / Remarks :
1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2.
The Result of Uncertainty Measurement having a confidence level (CL) of 95% with the coverage factor (k) of 2.

2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui LK-172-IDN dan LK-110-IDN.
The Result of Calibration is traceable to International System of Unit (SI) through LK-172-IDN and LK-110-IDN.

3. Hasil kalibrasi diperoleh berdasarkan metode kalibrasi : 027.18-II.33/MK.DMM-3

The Result of Calibration is base on Calibration Method of : 027.18-II.33/MK.DMM-3

4. Hasil pengujian / kalibrasi hanya terkait dengan kondisi yang dilaporkan pada sertifikat.
The result of test / calibration are only related to requirements issued on the certificate.
Nomor Sertifikat : 0
Certificate Number
Halaman ke 5 dari 5 halaman
Page of

Kesimpulan / Conclusion :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan fungsi, keselamatan listrik, dan pengukuran kinerja,
maka alat kesehatan ini dinyatakan :
Based on the result of physical testing and functions, electrical safety test and measuring the performance of the medical device
hereby is declared :

LAIK PAKAI
Worthy For Use

Rekomendasi / Recommendations :
1 Lakukan Kalibrasi Secara Berkala 1 tahun sekali
2
3

Akhir Sertifikat / End of Certificate

 48-FRM-DMM-4

Laporan Pengujian Keselamatan Listrik

Electrical Safety Test Report

Nomor Sertifikat : 412323

Certificate Number
Halaman ke 2 dari 5 halaman
Page of

Identitas Pemilik/ Owner Identification:

1. Nama Pelanggan / Name of Customer : RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH
3. Nama Alat / Name of Equipment : INFUSION PUMP 5. Tipe / Type : TES

4. Merk Pabrik / Manufacturer Brand : TERUMO 6. No.Seri / Serial Number : 4214532

Pelaksanaan Pengujian / Implementation of Testing:

1. Lokasi Kepemilikan / Own Location : ICU 5. Suhu/ : 24.4 °C
Temperature
2. Lokasi Uji / Test Location : ICU 6. Kelembaban/ : 54.4 %RH
Humidity
3. Tanggal / Date : 31 Januari 2023 7. Tegangan Catu Daya/ : 220.5 Volts
Mains Voltage
4. Teknisi / Technician : Firdaus Cantona Rizky, A.Md.T

Jenis Pengujian : Kelas Proteksi :

- Pengujian sebelum digunakan dalam layanan (nilai rujukan) - I √ II - Baterai

√ Pengujian berkala Hubungan Utama
- Pengujian setelah perbaikan √ NPS - DPS
Tipe bagian yang diaplikasikan
Alat Standar : Rigel / Safe Test 60 / 42L-0137 √ B - BF - CF

HASIL PENGUJIAN KESELAMATAN LISTRIK

Memenuhi
No Parameter Terukur
Ya Tidak
1 Inspeksi Visual √ -
2 Resistansi Pembumian Protektif 135.8 mΩ √ -
3 Arus bocor peralatan 1.7 µA √ -
4 Resistansi isolasi OL MΩ √ -
5 Uji fungsi (parameter yang diuji) √ -

Penyimpangan / Catatan:
Lakukan pengujian secara berkala satu tahun sekali.

Penilaian secara menyeluruh:

√ Aman atau tidak terjadi penyimpangan fungsional
- Terdeteksi tidak aman atau terjadi penyimpangan fungsional
- Tidak ada resiko langsung, terdeteksi penyimpangan, akan diperbaiki dalam waktu dekat
- Peralatan tidak diijinkan operasional hingga penyimpangan diperbaiki/dikoreksi
- Peralatan tidak memenuhi, disarankan modifikasi/pertukaran komponen/ditarik dari layanan

Keterangan/ Remarks:
1 Hasil pengujian keselamatan listrik mengacu ke SNI IEC 62353:2014
The result of this electrical safety test is referred to SNI IEC 62353:2014
2 Hasil pengujian tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui LK-032-IDN
The result of test is treaceable to International System of Unit (SI) through LK-032-IDN
Nomor Sertifikat : 412323 Kode Dokumen :027-18
Certificate Number Document Code
Halaman ke 3 dari 5 halaman
Page of

Data Alat Pelanggan :

Customer's Equipment
1. Nama Alat / Name of Equipment : INFUSION PUMP
2. Merk Pabrik / Manufacturer brand : TERUMO
3. Tipe / Type : TES
4. Rentang Ukur / Measuring Range : 100
5. Resolusi / Resolution : 0.1
6. No.Seri / Serial Number : 4214532
Pelaksanaan Kalibrasi :
Implementation of Calibration
1. Lokasi Kepemilikan / Own Location : ICU
2. Lokasi Uji / Test Location : ICU
3. Tanggal Penerimaan / Date of Receipt : 31 Januari 2023
4. Tanggal Kalibrasi / Date of Calibration : 31 Januari 2023
5. Teknisi / Technician : Firdaus Cantona Rizky, A.Md.T
Standar Peralatan Kalibrasi :
Standard of Calibration Equipment

No Diskripsi Merk/Type No. Seri Tertelusur No Sertifikat

Description Merk/Type Serial Number Treaceability Certificate Number
1. ESA Rigel / Safetest 60 42L 0137 LK-172-IDN S 22 00 539
2. Thermohygrometer Elitech/GSP-6 EFG223100395 LK-172-IDN S 22 00 534
YK.01.03/
3. Infusion Device Analyzer Rigel/Multiflo Infusion 41L-0758 LK-110-IDN XLVIII.2/PK/
17164/2022
Kondisi Lingkungan :
Environmental Condition

Terukur / Measured
No Parameter / Parameter
Awal / Before Akhir / After
1. Suhu / Temperature (°C) : 24.4 24.4
2. Kelembaban / Relative Humidity (%RH) : 54.4 54.4

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat :

Physical Condition and Function of Equipment

Kondisi Fisik Fungsi Alat

No Diskripsi / Description
Physical Condition Function of Unit

1. Badan dan permukaan alat : Baik Baik

2. Kotak kontak alat : Baik Baik
3. Kabel catu utama : Baik Baik
4. Tombol saklar kontrol : Baik Baik
5. Tampilan Indikator : Baik Baik
6. Sekering Pengaman : Baik Baik