PT.

FAMED CALIBRATION
LEMBAR KERJA PENGUJIAN DAN KALIBRASI
ANESTHESI UNIT
Kode Dokumen : FC / LK / 003 Revisi ke: 1 Tanggal Terbit : 10 Januari
2019

A. PENDATAAN ADMINISTRASI
No LK : ATU0630029
Nama : RSIA MITRA PLUMBON MAJALENGKA
Pelanggan
Alamat : Jl. Raya Barat Ps. Prapatan No.109, Panjalin Kidul, Kec. Sumberjaya, Kabupaten
Pelanggan Majalengka, Jawa Barat 45455
Merk : GE Ruangan Tempat :
Alat
Type/Model : Carestation 30 Ruangan : OK IGD
Kalibrasi
No Seri : MF13070087 Tanggal : 14-11-2021
Penerimaan Alat
No Barcode : Tanggal Kalibrasi : 14-11-2021
Resolusi : Rentang Ukur :
 
B. DAFTAR ALAT YANG DIGUNAKAN
No Nama Alat Merk Type/Model No. Seri
1 Flow Meter Analyzer TSI 4082 40821451014
2 Digital Sanfix TH-308A FC-TH-14
Thermohygrometer
3
 
C. PENGUKURAN KONDISI LINGKUNGAN
Kondisi Ruangan Awal Akhir Toleransi
Suhu (Derajat 24.5 24.5 20 – 30 oC
Celcius)
Kelembaban / RH 58 58 35 – 75 %
(%) RH
Tegangan Catu 0 198 – 242 V
Daya (V)
 
D. PEMERIKSAAN FISIK DAN FUNGSI ALAT

No Bagian Alat Keterangan Hasil

Pengamatan
1 Badan dan Selungkup Utuh, bersih, terpasang ketat satu dan yang lainnya Baik
Permukaan serta tidak ada bekas tertimpa cairan ataupun gangguan.
2 Kotak Periksa kondisi kotak kontak (AC-Power), gerak-gerakkan Baik
kontak alat kontak kontak untuk memastikan tidak ada baut dan mur yang
longgar.
 3 Kabel catu Periksa kabel, pastikan tidak ada kerusakan atau bagian isolasi Baik
utama yang terkelupas.
4 Sekering Periksa sekering pada bagian luar rangkaian, pastikan nilai Baik
pengaman tahanan dan tipenya sesuai dengan spesifikasi yang tertulis
pada alat.
5 Tombol, Periksa fungsi tombol-tombol serta posisi tombol kontrol Baik
saklar dan sesuai dengan mode pemeriksaan standar sebelum
kontrol mempergunakan/ mengubahnya.
6 Tampilan Pastikan lampu indikator dan bagian tampilan digital berfungsi Baik
dan seluruhnya.
Indikator
 
E. PENGUKURAN KESELAMATAN LISTRIK
Mengacu pada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/V/5771/2018
Type bagian yang diaplikasikan BF CF
Kelas Proteksi I II
Hubungan Utama PIE NPS DPS
Catatan PIE : Peralatan Yang diinstalasi permanen
NPS : Kabel catu daya yang tidak dapat dilepas
DPS : Kabel catu daya yang dapat dilepas
 

No Parameter Terukur Memenuhi Ambang Batas

Ya Tidak
1 Resistansi pembumian protektif 0.00 Ω PIE, NPS : ≤ 300
mΩ
DPS         : ≤ 200
mΩ

2 Resistansi Isolasi 0 MΩ > 2 MΩ

3 Arus Bocor Peralatan 0 µA ≤ 500 µA
4 Arus bocor bagian yang di 0 µA ≤ 5000 µA
aplikasikan*
*Hanya digunakan untuk pengujian yang dilengkapi dengan bagian yang diaplikasikan
 
F. PENGUKURAN KINERJA ALAT
Mengacu pada Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.02/V/5771/2018
Kalibrasi Laju Aliran Gas Oksigen
Setting UUT Hasil Pengukuran Standar (L/Menit) Toleransi
(L/Menit) I II III IV V
1 1.05 0 0 0 0 ± 10%
2 2.04 0 0 0 0
3 3.1 0 0 0 0
4 4.09 0 0 0 0
 5 4.96 0 0 0 0
6 6.23 0 0 0 0
7 7.32 0 0 0 0
8 8.43 0 0 0 0
9 9.31 0 0 0 0
10 10.4 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0

Pengujian Oxygen Flush Valve

Setting UUT Hasil Pengukuran Standar Toleransi
(LPM) (LPM) (LPM)
2 49.5 35 – 75
 
G. KESIMPULAN DAN TELAAH TEKNIS
No. Parameter Hasiln Pengamatan
Baik Tidak Baik
1 Kondisi alat (10%)
2 Keselamatan Listrik (40%)
3 Kinerja peralatan kesehatan (50%)
 
Berdasarkan hasil pengamatan kondisi alat, pengukuran keselamatan listrik dan kinerjanya, maka
peralatan ini dinyatakan :
Laik Pakai Tidak Laik Pakai

Ket :
 
Teknisi Pengujian dan Kalibrasi Ketua Tim Pengujian dan Kalibrasi
   
   
 
 

Irpan Dinata

Nama Lengkap dan Paraf