BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT DAN

PENGUKURAN PAPARAN RADIASI

I. Data Rumah Sakit

Nomer Izin : BARU
Nama Instasi : RSUD Geneng Ngawi
Alamat : Jl. Maospati - Solo No.34, Tambakromo I, Tambakromo, Kec.
Geneng, Kabupaten Ngawi, Jawa Timur 63271
Pemegang Izin : dr. Endri Agustin, M.Kes
PPR Klinik/RS :-
No. SIB PPR :-
No Telp. dan FAX :-
Tanggal Pengujian : 08/02/2023
II. Alat Survey Meter (Alat Ukur Paparan Radiasi)
1. Merek : Raysafe
2. Type/No.seri : Survey meter/ 221254
3. Pemilik : PT. Poly Jaya Medikal
4. Masa Berlaku : 12 Agustus 2024
III. Data Konfigurasi Pesawat
1. Unit
• Merk : Indoray
• Model/Tipe : IRM HF 20
• Jenis Model : Mobile
• No. Seri Unit : IRMHF – 20 – 22004
2. Wadah Tabung
• Merk : Canon
• Tipe : E7239X
• Nomer seri : 22B1626
• Filter Bawaan : 0.9 Al/75
• Penanda Titik Fokus : Ada
3. Tabung Insersi
• Merk : Canon
• Tipe : E7239
• Nomer Seri : 2B0872
4. Kolimator
• Merk : Indoray
• Tipe : IKL – B100/24
• Nomer Seri : KL – B22014
 Tabel 1. Pengujian Peralatan Penunjang Pesawat sinar-X

Kondisi Fisik Fungsi

No Nama Bagian Alat Qty Keterangan
Baik Tidak Baik Tdak
1 Tabung Sinar-X 1  
2 Kolimator 1
- Lampu  
- Pengatur Diafragma  
- Timer  
3 Hand Switch 1  
4 Pergerakan Arm 1  
5 Kendali Wadah Tabung 1
- Perputaran Wadah Tabung  
- Pengunci Wadah Tabung  
6 Kontrol Panel (Konvensional) 1
- Saklar ON/OFF  
- Selektor Kv  
- Selektor Ma  
- Selektor s  
7 Indikator 1
Indikator Kv  
Indikator Ma  
Indikator sec.  
Indikator On/OFF  
Indikator Ready  
Indikator Expose  
Indikator standby  
Buzzer  
 Tabel 2. Hasil Uji Paparan Radiasi

Kondisi Titik Pengamatan Laju Paparan Radiasi

Nilai lolos Uji
Penyinaran (μGy/jam)
Kiri, Ruang Tunggu 0,002 (Masyarakat)
80kV 100mA Kanan, Ruang Operator 0,005 ≤ 0,25 μGy/ Jam
0,2Sec Depan, Koridor/Lorong (Pekerja)
Jalan 0,001 ≤ 5 μGy/ Jam
Belakang, Lorong Jalan 0,002
*Denah Ruang radiologi pada saat pengambilan data terlampir pada bagian lampiran

Tabel 3. Hasil Uji Kebocoran Tabung

Kondisi Titik Pengamatan Laju Paparan Radiasi

Nilai lolos Uji
Pengujian (µGy/jam)
Anode 0,068
Depan 0,077
115kV 80mA
Katode 0,063 ≤ 1 mGy/ Jam
0,25 Sec
Atas 0,040
Belakang 0,051

Kesimpulan :
Berdasarkan keputusan Peraturan BAPETEN No. 4 Tahun 2020 tentang Pedoman Keselamatan
Radiasi Dalam Penggunaan Pesawat Sinar-x Radiologi Diagnostik dan Intervensional. Dari
hasil paparan ruangan pesawat sinar-X tersebut tidak melewati dari dosis laju paparan radiasi
untuk masyarakat dan pekerja radiasi yang di tentukan oleh pemegang izin pihak instasi.

Ngawi, 08 Februari 2023

Mengetahui Petugas Penguji

Pihak Rumah Sakit PT.Poly Jaya Medikal

(Mochamad Rizki )
SIB. 023730.213.01.260221
LAMPIRAN