PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN YAHUKIMO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEKAI

Alamat: Jln. Jenderal Sudirman, Kota Dekai, Kab. Yahukimo, Kode RS: 9202014
email: dekairsud@gmail.com

Nomor : 445/129/RSUD-DEK/2023 Dekai, 26 Oktober 2023

Lampiran : 2 halaman

Perihal : Permohonan Pengujian, Kalibrasi, dan Pengukuran

Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Koodinator UPF PFK Papua

Di

Jayapura
(jln. Pasar Baru Youtefa, Kompleks ATC Blok D9-D12, Kel Wai Mhorock, Abepura, Kota Jayapura)

Sesuai dengan Permenkes RI No 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Pengujian, Kalibrasi dan Pengukuran
Proteksi Radiasi/Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang ada di tempat kami. (Daftar
alat terlampir).

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala RSUD Dekai,

dr. GLENT M. NURTANIO, M.Kes, Sp.PK

NIP. 19810216 200909 1 002
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN YAHUKIMO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEKAI
Alamat: Jln. Jenderal Sudirman, Kota Dekai, Kab. Yahukimo, Kode RS: 9202014
email: dekairsud@gmail.com

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU

KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSUD Dekai

Alamat : jln. Jend. Sudirman, Dekai, Yahukimo, Papua Pegunungan

Telp/Fax/Email : dekairsud@gmail.com

Contact Person/No. HP : dr. Samuel Rannu Sontik Langi/ 081342773791

Andre nigo / 081227337769

NO. Nama Alat Jumlah unit Lokasi ruangan

1. Pengujian / Kalibrasi
2. Alat hisap medik (suction pump) 11
3. Analytical balance/ Timbangan Darah 5
4. autoclave 2
5. Alat hematologi 2
6. Blood bank 1
7. centrifuge 3
8. Centrifuge Refrigerator 1
9. Defibrillator/DC Shock 1
10. Electro surgery unit (ESU)/Couter 1
11. Electrocardiograph (ECG) Monitor 1
12. Electrocardiograph (ECG) 1
13. Electrolyte analizer 2
14. Fetal detector/Doppler 2
15. Fotometer 5010 1
16. Infant warmer 4
17. Infusion pump 10
18. Incubator perawatan 9
19. Incubator agitator 1
20. Incubator darah 1
21. Lampu operasi 2
22. Lemari Vaksin 1
23. Lab rotator 2
24. Micropipet 25
25. Monitor pasien ( bed side monitor) 10
26. Meja operasi 1
27. Microsurgery leica F 12 1
28. mikroskop 4
29. nebulizer 14
30. oven 1
31. Oven sterilisator laboratorium 1
32. Portable oxygen concentrator 30
33. Pulse oximeter (SpO2 Monitor) 11
34. Regulator oksigen 32
35. Syringe pump 7
36. Separator stand elektrik 1
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN YAHUKIMO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEKAI
Alamat: Jln. Jenderal Sudirman, Kota Dekai, Kab. Yahukimo, Kode RS: 9202014
email: dekairsud@gmail.com

37. Tensimeter (sphygmomanometer) 11

38. Tensimeter digital 9
39. Thermometer digital 11
40. Thermometer ruang 9
41. Timbangan bayi 8
42. Timbangan digital 2
43. Timbangan mekanik 9
44. Timbangan komponen 1
45. timer 3
46. Ultraviolet lamp (UV Lamp) 1
47. Ultraviolet sterilizer 11
48. Ultrasonography (USG) 2
49. Ventilator anestesi 1

PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI / UJI KESESUAIAN

NO NAMA ALAT Spesifikasi Teknis Jenis

pengukuran
*)
MERK MODEL/TYPE NO.SERI kV mA/Ma S
Max s Max Max
General UK, PR
purpose X-Ray
with AEC
Apron/ PR
shielding
Paparan radiasi PR

*) Isi dengan kode “UK” untuk permintaan Uji Kesesuaian dan “PR” untuk pengukuran Proteksi
Radiasi

Dekai , 26 Oktober 2023

Kepala RSUD Dekai,

dr. GLENT M. NURTANIO, M.Kes, Sp.PK

NIP. 19810216 200909 1 002