RUMAH SAKIT GADING PLUIT TEKNIK ELEKTROMEDIK

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

LEMBAR KERJA PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN FUNGSI ALAT ELEKTROMEDIK

Nama Alat : Tensimeter Merk : Riester Unit Pengadaan : IGD

Tipe/model : No. Seri : Tahun Pengadaan : 2004

No Alat kerja Keterangan No Kelengkapan Administrasi Keterangan

1. Tool set 1. Surat Perintah Kerja
2. Pressure Meter DPM III 2. Formulir Lembar Kerja

Pemeriksaan Kinerja Alat

Pemeriksaan Bahan Operasional 1. Kinerja Balon Cuff
1. Raksa 2. Kinerja Manset
2. Spuit 3. Tes Kebocoran Pada Selang
3. Kapas/tissue 4. Akurasi Pengukuran / Kalibrasi :

Pemeriksaan Kondisi Fisik Alat Kinerja Pengukuran Alat Nilai Rata-rata Koreksi
1. Manset 0
2. Selang manset 40
3. Balon cuff ( pompa ) 60
4. Tabung ukur kaca 80
5. Cover 100
6. Roda dorong 120
7. Tiang penyangga ( Model Stand ) 140
8. Kebersihan ( Model Stand ) 160
9 Raksa / Chamber Raksa 180

Kesimpulan
Dari hasil pemantauan, pemeriksaan, dan pengukuran, dapat disimpulkan

Saran tindaklanjut

Mengetahui Jakarta,
Petugas ruangan / bagian Penanggung Jawab
Pelaksana
(____________________) ( ________________) (____________________)
 RUMAH SAKIT GADING PLUIT
Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

DAFTAR NAMA-NAMA ALAT MEDIS

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LOKASI : Endoscopy
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri Jumlah Tanggal Pemasangan

1. Tensimeter 040639104 1 unit

2. Flowmeter 5 unit
3. Wall Suction 3 unit
4. Continus suction 1 unit
5. Monitor pasien 1 unit
6. Indo set 1 unit
7. Lexos 1 unit
8. Suction kick/5000 1 unit
9. HCT 1 unit

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

DAFTAR NAMA-NAMA ALAT MEDIS

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LOKASI USG
 No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri Jumlah Tanggal Pemasangan

1. Tensimeter dorong 15466 1 unit

2. Flowmeter 1 unit

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

DAFTAR NAMA-NAMA ALAT MEDIS

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LOKASI : MCU
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri Jumlah Tanggal Pemasangan

1. Tensimeter 040639088 1 unit

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

DAFTAR NAMA-NAMA ALAT MEDIS

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LOKASI : IGD
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri Jumlah Tanggal Pemasangan

1. Defibrillator PHILIPS US00126711

2. Electrocardiograph Fukuda Denshi / FX-2111 35155346 20-Des
3. Suction Pump Thomas / 163261 90500001258
4. Laringoscope
5. Tensimeter Riester / Dinding 031012302 20 Desember 2004
6. Tensimeter Riester / Dinding 030800426 16-Sep-04
7. Tensimeter Riester / Dinding 030800519 16-Sep-04
8. Tensimeter Riester / Dinding 03800570 23-Sep-04
9. Tensimeter Riester / Dinding 031221705 16-Sep-04

10. Tensimeter Riester / Dinding 015469 23-Sep-04

11 Tensimeter Riester / Dinding 016002 16-Sep-04
12. Tempat Tidur (Bed) Paramount Bed 10552500021 16-Sep-04
13. Tempat Tidur (Bed) Paramount Bed 17963500015 16-Sep-04
14. Tempat Tidur (Bed) Paramount Bed 17963400040 16-Sep-04
15. Tempat Tidur (Bed) Paramount Bed 17963500007 16-Sep-04
16. Timbangan Bayi Tanita / 1380 16-Sep-04
17 Timbangan dewasa 16-Sep-04
18. Oksigen Flowmeter C&U / Dinding 16-Sep-04
19 Oksigen Flowmeter C&U / Dinding 16-Sep-04
20. Oksigen Flowmeter C&U / Dinding 16-Sep-04
21. Suction Tabung C&U / Dinding 16-Sep-04
22. Suction Tabung C&U / Dinding 16-Sep-04
23. Suction Tabung C&U / Dinding 16-Sep-04
24. Blangkar Hilman
 RUMAH SAKIT GADING PLUIT
Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LOKASI : URJ LT.2

No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri No.Kamar Tanggal Kalibrasi
1. Tensimeter Riester 050368140 201 7-des-06
2. Tensimeter Riester 050368119 203 7-des-06
3. Tensimeter Riester 050368136 205 7-des-06
4. Tensimeter Riester 050368117 206 7-des-06
5. Tensimeter Riester 05367959 209 7-des-06
6. Tensimeter Riester 050367965 210 7-des-06
7. Tensimeter Riester 050368115 211 7-des-06
8. Tensimeter Riester 000259695 212 7-des-06
9. Tensimeter Riester 000259707 215 7-des-06
10 Tensimeter Riester 000566328 216 7-des-06
11. Tensimeter Riester 000259701 217 7-des-06
12. Tensimeter Riester 000566324 219 7-des-06
11. Tensimeter Riester 000259713 220 7-des-06
12. Tensimeter Riester 0058330 221 7-des-06
13. Standing Tensi 016012 7-des-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( Sr.Predes )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT
LANTAI 3
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1. Tensimeter Riester 040639104 Endoscopy 7-DES-06

2. Tensimeter Riester 040639088 MCU 7-DES-06

3. Tensimeter Riester 15466 USG 7-DES-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( Sr. ASIH )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LANTAI 4
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1. Tensimeter Riester 031220612 VK 7-DES-06

2. Tensimeter Riester 031220884 MAWAR 7-DES-06

 Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui

Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LANTAI 5
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1. Tensimeter Riester 031220840 MELATI 7-DES-06

2. Tensimeter Riester 040639082 MELATI 7-DES-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( Sr. SUMIYARTINI )

 Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

LANTAI 8
No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1. Tensimeter Riester 031220841 ANGGREK 7-DES-06

2. Tensimeter Riester 041259173 ANGGREK 7-DES-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui

Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Suginato ) ( Sr. HANNA )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi
1 Tensimeter Riester 050370149 LOTUS 7-DES-06
2 Tensimeter Riester 031220880 LOTUS 7-DES-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Suginato ) ( Sr. HETTY )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1 Tensimeter Dinding 030800516 OK 7-DES-06

2 Tensimeter dorong 15418 OK 7-DES-06

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( Sr. WINARTI )

Ka.Bag Teknik

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

 Jl. Boulevard Timur Raya, Jakarta 14250

CEK LIST DAFTAR ALAT MEDIS YANG DIKALIBRASI

RUMAH SAKIT GADING PLUIT

No. Nama Alat Merk/Model Nomor Seri LOKASI Tanggal Kalibrasi

1 Tensimeter Dinding 031220807 Bogenville 6-Desember 2006

Jakarta, 7 Desember 2006

Penanggung Jawab Mengetahui Mengetahui
Kepala Ruangan

( Budi Sugianto, ST ) ( Budi Sugianto ) ( Sr. Rini )

Ka.Bag Teknik
KASI : URJ LT.2
2006
2006