Venti

Kode Dokumen : TES/MT/LK-AVV
LEMBAR KERJA KALIBRASI

Edisi / Revisi 1/0
Tanggal Edisi 2/9/2023

ANAESTHESI VENTLATOR VAPORIZER
Tanggal Revisi -
Halaman : 1 dari 2
A. Identifikasi Sertifikat / Identification Certificate
1. Nomor Pesanan : 284/PT.RAHIM-SPK/IX/2023
2. Nomor Sertifikat :
3. Nama Pelanggan : RS Ananda Bekasi
4. Alamat Pelanggan : Jl. Sultan Agung No.173, Medan Satria, Kecamatan Medan
Satria, Kota Bks, Jawa Barat
5 Tanggal Terima Alat :
6 Tanggal Terbit :
B. Data Alat Pelanggan / Customer Data C. Data Peralatan / Equipment Data
1. Tempat Pelaksanan : Rs Ananda Bekasi 1. Nama Alat Ventilator General Suction
2. Ruangan : ICU 2. Merek Hamilton Medical Surgical Suction
3. Tanggal Pelaksanaan : 23 Oktober 2023 3. Tipe Raphael Color Thorac Suction
4. Personel Pelaksana : Anggi Febriyanti Anugrah, J,P, S.Tr.T 4. Jenis Digital 1.73 0
5. Nomor Seri 9995.000
6. Resolusi 1.000
7. Rentang Ukur -
Standar Peralatan Kalibrasi :

Standard of Calibration Equipment Yoga Purusa Tama, S.Tr.T
Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

No Description Type Serial Number Certificate Number Treaceability
1. Gas-Flow Analyzer MF5712-N-200 3636010TES 012/QIA-BIO/04/15 PT. DELTA

QUANTUM
2. Thermohygrometer HTC-2 1907-06-TH S 22 002 580 INSTRUMENTASI
Kondisi Ruangan
Environmental Condition
Terukur / Measure
No Parameter / Parameter
Awal / Before Akhir / After
1. Suhu / Temperature ( oC ) : 23.5 23.1

2. Kelembaban / Relative Humidity ( %RH ) : 55 54
Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *)

Physical Condition and Function of Equipment
No Diskripsi / Description Kondisi Fisik / Fungsi Alat / Funtion

Physical Condition of Equipment
1 Badan dan Permukaan : Baik Baik

2 Carbon Dioxide Absorber : Baik Baik
3 Pengikat : Baik Baik
4 Tabung/Selang : Baik Baik
5 Konektor : Baik Baik
6 Filter : Baik Baik
7 Saklar/Kontrol : Baik Baik
8 Tampilan/Indikator : Baik Baik
9 Flowmeter : Baik Baik
10 Directional Valves : Baik Baik
11 Asesoris : Baik Baik
Halaman 1
Keterangan :
Warna BIRU Harus diisi
NO DAFTAR PELAKSANA TEKNIS

1 Iryawan Delyaman, AMTE
2 Ari Suryadi, AMTE
3 Anggi Febriyanti, S.Tr.T
4 Caesarrizta Amalia Arsya, S.Tr.T
5 Yoga Purusa Tama, S.Tr.T
6 Ardianto Alvansyah, A.Md.T
KesimpulaLAIK PAKAI
HASIL KALIBRASI / CALIBRATION RESULT
Flow Meter Oxygen ( O2 )

Pembacaan
Alat Hasil Pengukuran
Parameter
I II III IV V
Equipment Reading
LPM
1.0
2.0
4.0
Flow Meter
Oxygen ( O2 )
6.0
8.0
10.0
15.0
VENTILATOR
Setting Alat
Diskripsi Pembacaan Alat / Equipment Reading Pembacaan S
Satuan
No
Units
Description Equipment
Setting
I II III I
Tidal Volume mL 300 290 290 290 338
Minute Volume LPM 3.6 3.6 3.6 3.6 3.5
Breath Rate brpm 12 12 12 12 12
I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9
1 PEEP cmH2O 5 5 5 5 5
PIP cmH2O 10
Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.67
Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.31
FiO2 % 50 50 50 50 48,1
Tidal Volume mL 400 380 380 380 378
I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9
2 PEEP cmH2O 5 5 5 5 5
PIP cmH2O 15
Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.68
Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.31
FiO2 % 70 70 70 70 64.1
Tidal Volume mL 500 480 480 480 486

I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9
3 PEEP cmH2O 5 5 5 5 5
PIP cmH2O 20
Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.69
Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.30
FiO2 % 100 100 100 100 98.2

mbacaan Standar / Standar Reading
II III
354 353
3.5 3.5
12 12
1:1,9 1:1,9
5 5
1.67 1.67
3.31 3.31
48,2 47,9
381 383
4.5 4.5
12 12
1:1,9 1:1,9
5 5
1.68 1.68
3.31 3.31
64 64.2
483 485
5.6 5.6
12 12
1:1,9 1:1,9
5 5
1.69 1.69
3.30 3.30
98.1 98.2
VAPORIZER
CAIRAN/LIQUID ISOFLURANE
0
FLOW METER OXYGEN 5
Pembacaan Hasil Pengukuran Standar

Alat
Parameter
I II III IV V
Equipment Reading
0 0 0 0 0 0
0.5 0 0 0 0 0
VAPORIZER 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
Sert Perhitungan
ifik Res
U
at U olu
VI Rata-rata Koreksi STDEV U Repeat vi vi Resolusi
Sta Standar si
Alat
nda alat
0 r
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 ### 0.0200 60 0 0.029
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
U 95
vi ci Uc Veff k U 95
K =2
1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
50
1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
SERTIFIKAT KALIBRASI
Calibration Certificate
Nomor Pesanan
Order Number : 284/PT.RAHIM-SPK/IX/2023
Nomor Sertifikat
Certificate Number : 0
IDENTITAS ALAT
Equipment Identity
Nama Alat
Name of Equipment : Ventilator
Merek Pabrik
Manufacturer : Hamilton Medical
Tipe
Type : Raphael Color
Nomor Seri
Serial Number : 9995
Ruangan
Room : 0
IDENTITAS PEMILIK
Owner Identity
Nama Pelanggan : RS Ananda Bekasi

Name of Customer
Alamat : Jl. Sultan Agung No.173, Medan Satria, Kecamatan Medan

Address
Satria, Kota Bks, Jawa Barat
Sertifikat ini terdiri dari 7

This Certificate comprises of 7
Tanggal Terbit
Date Of Issue
30 Desember 1899
0
0
0
No.Sertifikat : 0
Certificate Number
No.Pesanan : 284/PT.RAHIM-SPK/IX/2023
Order Number
Data Alat Pelanggan :

Customer's Equipment
1. Nama Alat / Name of Equipment : Ventilator
2. Merk Pabrik / Manufacturer : Hamilton Medical
3. Tipe / Type : Raphael Color
4. No.Seri / Serial Number : 9995
Pelaksanaan Kalibrasi :
Implementation of Calibration
1. Tempat / Place : Rs Ananda Bekasi
2. Ruangan / Room : ICU
3. Tanggal / Date : 23 Oktober 2023
4. Teknisi / Technician : Anggi Febriyanti Anugrah, J,P, S.Tr.T
Standar Peralatan Kalibrasi :

Standard of Calibration Equipment
Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur
No
Description Type Serial Number Certificate Number Treaceability
1. Gas-Flow Analyzer MF5712-N-200 3636010TES 012/QIA-BIO/04/15 PT. QUANTUM
2. Thermohygrometer HTC-2 1907-06-TH S 22 002 580 PT. DELTA
INSTRUMENTASI
Kondisi Ruangan :
Environmental Condition
Terukur / Measured
No Parameter / Parameter
Awal / Before Akhir / After
1. Suhu / Temperature ( oC ) : 23.5 23.1
2. Kelembaban / Relative Humidity ( %RH ) : 55 54
Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

Physical Condition and Function of Equipment
Kondisi Fisik Fungsi Alat
No Diskripsi / Description Function
Physical Condition
of Equipment
1. Badan dan Permukaan : Baik Baik
2. Carbon Dioxide Absorber : Baik Baik
3. Pengikat : Baik Baik
4. Tabung / Selang : Baik Baik
5. Konektor : Baik Baik
6. Filter : Baik Baik
7. Saklar / Kontrol : Baik Baik
8. Tampilan / Indikator : Baik Baik
9. Flowmeter : Baik Baik
10. Directional Valves : Baik Baik
11. Aksesoris : Baik Baik
PT. TERA EMCAL SOLUSINDO Verifikasi : Halaman 2 dari 6

Calibration of Laboratory and Medical Equipment Page 2 of 6
No.Sertifikat : 0
Certificate Number
Order Number
HASIL KALIBRASI
Calibration Result
Pengujian Keselamatan Listrik / Testing of Electrical Safety

Tipe /Type :0
Kelas / Class :0
Hubungan Utama / Main Contact :0 0
No Parameter Metode Terukur Toleransi Satuan

No Parameters Metode Measured Tolerance Unit
1 0 0 0 0 V
2 0 0 0 0 Ω
3 0 0 0 0 µA
4 0 0 0 0 MΩ
Penilain pengujian keselamatan listrik secara menyeluruh

Aman dan tidak terjadi penimpangan keselamatan dan fungsional
SETTING I Ketidakpastian
Setting Alat Pembacaan Koreksi

Diskripsi Satuan Pembacaan Alat Uncertainty
Standar
Equipment Reading Standar
Description Units
Equipment Setting Reading
( 95%± CL, k=2)
Correction
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 cmH2O 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
FiO2 0 0 0 0 0 0
No.Sertifikat : 0
Verifikasi : Halaman 4 dari 6
PT. TERA EMCAL SOLUSINDOCalibration of Laboratory and Medical Equipment Page 4 of 6
Certificate Number
Order Number
SETTING II Ketidakpastian

Standar
Description Units
( 95%± CL, k=2)
Correction
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 cmH2O 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
FiO2 0 0 0 0 0 0
SETTING III Ketidakpastian

Standar
Description Units
( 95%± CL, k=2)
Correction
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 cmH2O 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
FiO2 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Remarks
1. Hasil Ketidakpastian Pengukuran mempunyai tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2.
The Result of Uncertainty Measurement having a confidence level (CL) of 95% with the coverage factor (k) of 2.
2. Hasil kalibrasi tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI) melalui LK-110-IDN.
The Result of Calibration is traceable to International System of Unit (SI) through LK-110-IDN.
3. Metode pengujian dan kalibrasi mengacu kepada Metode Kementrian Kesehatan No. 069 - 2018
Test and calibration methods refer to the Ministry of Health Method No. 069 - 2018
4. PA (Pembacaan Alat) = PS (Pembacaan Standar) - Koreksi
Equipment Reading = Standar Reading - Correction

Syarat
Toleransi Statement Score Persentase Score %
+ -
10% 242 198 Tidak Laik 0 20 0 Aman dan tidak terjadi penyimpang
0.2 0.2 Tidak Laik 0 0 Tidak ada resiko langsung, terdetek
100 100 Tidak Laik 0 0 Peralatan tidak memenuhi, disarank
2 over Laik 1 0

Keterangan
Aman dan tidak terjadi penyimpangan keselamatan dan fungsional
Tidak ada resiko langsung, terdeteksi penyimpangan mungkin akan diperbaiki dalam waktu dekat
Peralatan tidak memenuhi, disarankan dimodifikasi atau pertukaran komponen atau ditarik dari layanan

No.Sertifikat : 0
Certificate Number
Order Number
HASIL KALIBRASI
Calibration Result
VAPORIZER
CAIRAN/LIQUID : ISOFLURANE
FLOW METER OXYG : 5 LPM
Pembacaan Alat Ketidakpastian Toleransi

Pembacaan Standar Koreksi Uncertainty
Standar Reading Correction
Equipment Reading ( 95% CL, k=2) Tolerance
% % % ± mL/h %
0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
± 10%
2.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
CAIRAN/LIQUID : ISOFLURANE
FLOW METER OXY : 5 LPM
Pembacaan Alat Ketidakpastian Toleransi

Pembacaan Standar Koreksi Uncertainty
Equipment Reading ( 95% CL, k=2) Tolerance
% % % ± mL/h %
0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
± 10%
2.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Keterangan :
Remarks
3. Hasil kalibrasi diperoleh berdasarkan metode kalibrasi : MK 068-18
The Result Of Calibration Is Based On Calibration method of : MK.038-18

No.Sertifikat : 0
Certificate Number
Order Number
HASIL KALIBRASI
Calibration Result
( ECRI 410-2001-0301 )
Ketidakpastian
Pembacaan Alat Pembacaan Standar Koreksi Uncertainty
Equipment
Reading
( 95% CL, k=2)
LPM LPM LPM ± LPM
1.0 0.00 -1.00 0.59
2 0.00 -2.00 0.59
4 0.00 -4.00 0.59
6 0.00 -6.00 0.59
8 0.00 -8.00 0.59
10 0.00 -10.00 0.59
15 0.00 -15.00 0.59
Aliran Udara
Air Flow
Setting Alat Pembacaan Standar Ketidakpastian

Uncertainty
Equipment Setting Standar Reading
( 95% CL, k=2)
lpm lpm ± lpm

2 45.00 0.00
Keterangan :
Remarks
3. Hasil kalibrasi diperoleh berdasarkan metode kalibrasi : MK 006-18
The Result Of Calibration Is Based On Calibration method of : MK.006-18
4. Toleransi kesalahan yang diijinkan sebesar ± 10%
Maximum permissible error that allowed is ± 10%.
Kesimpulan :
Conclusion
Berdasarkan hasil pengukuran kinerja, maka alat kesehatan ini dinyataka LAIK PAKAI
Based on the result of measurements of performance of medical device, hereby is declared Worthy For Use
Saran dan Rekomendasi :

Suggestions and Recommendations
Lakukan kalibrasi secara berkala setahun sekali.
Akhir Sertifikat / End of Certificate

Err:509
Err:509
Jl. Raya Bekasi Km. 21 Jakarta Timur
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
VAPORIZER

Alat
Parameter
I II III IV V
Equipment Reading
0 0 0 0 0 0
0.5 0 0 0 0 0
VAPORIZER 1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
Pe
VI Rata-rata Koreksi STDEV U Repeat vi Sertifikat Standar U Standar
LPM
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 0.10 0.0500
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Perhitungan
U Resolusi
vi Resolusi alat vi
Alat
50 1.000 0.289 50
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509

Alat
Parameter
I II III IV V
Equipment Reading
1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Flow Meter 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Oxygen ( O2 ) 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Pe
VI Rata-rata Koreksi STDEV U Repeat vi Sertifikat Standar U Standar
LPM
Err:509 0.00 -1.00 0.00 0.0000
Err:509 0.00 -2.00 0.00 0.0000
Err:509 0.00 -4.00 0.00 0.0000
Err:509 0.00 -6.00 0.00 0.0000 4 0.10 0.0500
Err:509 0.00 -8.00 0.00 0.0000
Err:509 0.00 -10.00 0.00 0.0000
Err:509 0.00 -15.00 0.00 0.0000
Perhitungan
U Resolusi
vi Resolusi alat vi
Alat
60 1.000 0.289 50
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0 0 0
I II III I II
0 0 300 290 290 290 338 354

0 LPM 4 4 0 0 0 0
0 0 12 12 0 0 0 0
0 0 1 : 2 1:1,9 0 0 0 0
0 0 5 5 0 0 0 0
0
0 0 10 0 0 0 0 0
0 0 2 2 0 0 0 0
0 0 3 3 0 0 0 0
0 0 50 0 0 0 0 0
0 0 50 50 50 50 48,1 48,2
0 0 400 380 380 380 378 381
0 0 5 5 5 5 5 5
0 0 12 12 12 12 12 12
0 0 0 0 0 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9
0 0 5 5 5 5 5 5
0
0 0 15 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 2 2
0 0 3 3 3 3 3 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 70 70 70 70 64 64
0 0 500 0 0 0 0 0
0 0 6 480 480 480 486 483
0 0 12 6 6 6 6 6
0 0 0 0 0 12 12 12 12 12
0 0 5 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9
0
0 0 20 5 5 5 5 5
0 0 2 0 0 0 0 0
0
0 0 3 2 2 2 2 2
0 0 100 0 0 0 0 0
0 0 100 100 100 100 98 98
0 Rata-rata
Sertifikat
III 0 0 Koreksi STDEV U Repeat vi
Standar
353 290.0 348.3 58.3 8.96 5.1747

0 3.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 12.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 5.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 1.7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 3.4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
47,9 50.0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
383 380.0 380.7 0.7 2.52 1.4530
5 4.6 4.5 -0.1 0.00 0.0000
12 12.0 12.0 0.0 0.00 0.0000
1:1,9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 5.0 5.0 0.0 0.00 0.0000
2 0.00
0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.0000
2 1.7 1.7 0.0 0.00 0.0000
3 3.4 3.3 -0.1 0.00 0.0000
64 70.0 64.1 -5.9 0.10 0.0577
0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.0000
485 480.0 484.7 4.7 1.53 0.8819
6 5.8 5.6 -0.2 0.00 0.0000
12 12.0 12.0 0.0 0.00 0.0000
1:1,9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 5.0 5.0 0.0 0.00 0.0000
0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.0000
2 1.7 1.7 0.0 0.00 0.0000
98 100.0 98.2 -1.8 0.06 0.0333
PERHITUNGAN
U Standar vi
0.00 60
BUDGET KETIDAKPASTIAN / UNCERTAINTY BUDGET
0
No.Order :0
Order Number
Data Alat Pelanggan :

Customer Equipment
1. Nama Alat / Name of Equipment : 0

2. Merk Pabrik / Manufacturer : 0
3. Tipe / Type : 0
4. No.Seri / Serial Number : 0
No Komponen Ketidakpastian Tipe Satuan Dist. U Pembagi Ui Ci vi UiCi (UiCi)2 (UiCi)4/vi
1 Pengukuran Berulang U-a Nor 8.96E+00 1.732 5.175 1 2 5.1747 26.7778 358.5247
2 Sertifikat Standar U-b1 0 Nor 0.00 2 0.0000 1 60 0.0000 0.0000 0.0000
3 Daya Baca UUT U-b2 Rect 1 1.732 0.289 1 50 0.2887 0.0833 0.0001
Jumlah 26.8611 358.5248
Ketidakpastian Gabungan (Uc) 5.18
Derajat Kebebasan Effective (V.eff) 2.01
Faktor Cakupan( k ) untuk CL 95% 4.28
Ketidakpastian Bentangan (U95) 22.18
Page 32 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 26.8611 358.5248
1 Pengukuran Berulang U-a Nor #DIV/0! 1.732 #DIV/0! 1 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah #DIV/0! #DIV/0!
Ketidakpastian Gabungan (Uc) #DIV/0!
Derajat Kebebasan Effective (V.eff) #DIV/0!
Faktor Cakupan( k ) untuk CL 95% #DIV/0!
Ketidakpastian Bentangan (U95) #DIV/0!
Page 33 of 47
No.Order :0
Order Number
0
2 Sertifikat Standar U-b1 Nor 0.00 2 0.0000 1 60 0.0000 0.0000 0.0000
Page 34 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Page 35 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Page 36 of 47
No.Order :0
Order Number
Jumlah 2.1944 2.2285
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 37 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 38 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 0.0833 0.0001
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 39 of 47
No.Order :0
Order Number
0
1 Pengukuran Berulang U-a Nor -2.00E-02 1.732 -0.012 1 2 -0.0115 0.0001 0.0000
Jumlah 0.0835 0.0001
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 40 of 47
No.Order :0
Order Number
0
1 Pengukuran Berulang U-a Nor 1.00E-01 1.732 0.058 1 2 0.0577 0.0033 0.0000
Jumlah 0.0867 0.0001
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 41 of 47
No.Order :0
Order Number
Jumlah 0.8611 0.3026
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 42 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 43 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 0.0833 0.0001
Jumlah 0.0833 0.0001
Page 44 of 47
No.Order :0
Order Number
0
Jumlah 0.0833 0.0001
1 Pengukuran Berulang U-a Nor 5.77E-02 1.732 0.033 1 2 0.0333 0.0011 0.0000
Jumlah 0.0844 0.0001
Page 45 of 47
1 Pengukuran Berulang U-a Nor 0.0000 2.449 0.000 1 4 0.0000 0.0000 0.0000
2 Sertifikat Standar U-b1 LPM Nor 0.10 2 0.0500 1 60 0.0500 0.0025 0.0000
3 Daya Baca UUT U-b2 Rect 1.00 1.732 0.289 1 50 0.2887 0.0833 0.0001
Jumlah 0.0858 0.0001
2 Sertifikat Standar U-b1 LPM Nor 0.10 2 0.0500 1 60 0.0500 0.0025 0.0000
3 Daya Baca UUT U-b2 Rect 1.00 1.732 0.289 1 50 0.2887 0.0833 0.0001

Venti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Venti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode Dokumen : TES/MT/LK-AVV

LEMBAR KERJA KALIBRASI

Tanggal Edisi 2/9/2023

A. Identifikasi Sertifikat / Identification Certificate

1. Nomor Pesanan : 284/PT.RAHIM-SPK/IX/2023

3. Nama Pelanggan : RS Ananda Bekasi

Satria, Kota Bks, Jawa Barat

5 Tanggal Terima Alat :

B. Data Alat Pelanggan / Customer Data C. Data Peralatan / Equipment Data

1. Tempat Pelaksanan : Rs Ananda Bekasi 1. Nama Alat Ventilator General Suction

2. Ruangan : ICU 2. Merek Hamilton Medical Surgical Suction

3. Tanggal Pelaksanaan : 23 Oktober 2023 3. Tipe Raphael Color Thorac Suction

5. Nomor Seri 9995.000

Standar Peralatan Kalibrasi :

Diskripsi Tipe No. Seri No. Sertifikat Tertelusur

1. Gas-Flow Analyzer MF5712-N-200 3636010TES 012/QIA-BIO/04/15 PT. DELTA

1. Suhu / Temperature ( oC ) : 23.5 23.1

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *)

No Diskripsi / Description Kondisi Fisik / Fungsi Alat / Funtion

1 Badan dan Permukaan : Baik Baik

NO DAFTAR PELAKSANA TEKNIS

Flow Meter Oxygen ( O2 )

Tidal Volume mL 300 290 290 290 338

Minute Volume LPM 3.6 3.6 3.6 3.6 3.5

Breath Rate brpm 12 12 12 12 12

I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9

Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.67

Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.31

Tidal Volume mL 400 380 380 380 378

Minute Volume LPM 4.8 4.6 4.6 4.6 4.5

Breath Rate brpm 12 12 12 12 12

I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9

Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.68

Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.31

Tidal Volume mL 500 480 480 480 486

Breath Rate brpm 12 12 12 12 12

I : E Ratio sec 1 : 1.9 1:1,9 1:1,9 1:1,9 1:1,9

Ti sec 1.70 1.70 1.70 1.70 1.69

Te sec 3.40 3.40 3.40 3.40 3.30

FiO2 % 100 100 100 100 98.2

Pembacaan Hasil Pengukuran Standar

1 #DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!

Nama Pelanggan : RS Ananda Bekasi

Alamat : Jl. Sultan Agung No.173, Medan Satria, Kecamatan Medan

Satria, Kota Bks, Jawa Barat

Sertifikat ini terdiri dari 7

Data Alat Pelanggan :

Standar Peralatan Kalibrasi :

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *) :

PT. TERA EMCAL SOLUSINDO Verifikasi : Halaman 2 dari 6

Pengujian Keselamatan Listrik / Testing of Electrical Safety

No Parameter Metode Terukur Toleransi Satuan

Penilain pengujian keselamatan listrik secara menyeluruh

Setting Alat Pembacaan Koreksi

Setting Alat Pembacaan Koreksi

SETTING III Ketidakpastian

Verifikasi : Halaman 4 dari 6

0.2 0.2 Tidak Laik 0 0 Tidak ada resiko langsung, terdetek

100 100 Tidak Laik 0 0 Peralatan tidak memenuhi, disarank

Verifikasi : Halaman 4 dari 6

Aman dan tidak terjadi penyimpangan keselamatan dan fungsional

Verifikasi : Halaman 4 dari 6

Pembacaan Alat Ketidakpastian Toleransi