SERTIFIKAT KALIBRASI

Calibration Certificate
S-MSE/03-2022/02703

IDENTITAS ALAT
Equipment Identification

Nama Alat : VENTILATOR

Name

Merek Pabrik : GE
Manufacturer

Tipe / Nomer Seri : Carescape R860 / CBRZ82286

Type / Serial Number

Rentang Ukur / Resolusi : - / 0.1

Range / Resolution

PEMILIK
Owner

Nama Pelanggan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

Customer Name

Ruangan : ICU
Room

Alamat : Jl. Letjen R. Suprapto No.9, Bukit Tempayan, Kec. Batu Aji, Batam, Kepulauan Riau 29425
Address

Diterbitkan Tanggal 22 Maret 2022 Nomor Order BO-MSE/03-2022/008

Issued Date Order Number

Berlaku Sampai 22 Maret 2023 Tanggal Terima Alat 18 Maret 2022

Due Date Received Date of Tool

Sertifikat ini hanya diberikan untuk alat yang dikalibrasi

This certificate to be applied only for Unit Under Test

Disetujui oleh,
Approved by

Halaman 1 dari 4
Page 1 of 4

Muhammad Kautsar, AMTE

Manajer Teknis / Technical Manager

Form: SR/DIR-MSE/01, Edisi.2, Rev.3, 03/01/2022

Tidak dibenarkan mempublikasikan, mengutip, serta memperbanyak isi dari SERTIFIKAT ini, tanpa seizin PT. Mitra Solusi Elektromedik
Without right publish, quoting, and add more the contents of this certificate, without the consent of the PT.Mitra Solusi Elektromedik

Alamat: No. Telephone: WEB & E-mail:

Ruko Emerald Boulevard Blok AA-2 No. 30 (021) 74869100 www.mse-kalibrasi.co.id
Bintaro Sektor 9, Tangerang Selatan - INDONESIA msolusielektromedik@gmail.com
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/02703 Halaman 2 dari 4
Certificate Number Page 2 of 4

Peralatan yang dikalibrasi: Pelaksanaan Kalibrasi:

Unit Under Test Implementation of Calibration

Nama Alat : VENTILATOR Tanggal : 18 Maret 2022

Name of Equipment Date

: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG

Merek Pabrik : GE Tempat
FATIMAH
Manufacturer
Place

Tipe : Carescape R860 Ruangan : ICU

Type Room

Nomer Seri : CBRZ82286 Pelaksana Teknis : Cristian Zico Wibisono, AMTE

Serial Number Technician

Standar yang digunakan:

Standards Used

Merk Pabrik Tipe/Model Nomor Seri Nomor Sertifikat Tertelusur

Manufacturer Type/Model Serial Number Certificate Number Tracebility

BNQ HTC-2 MSE/AK/008 S-21000032 LK-032-IDN

RIGEL 288+ 01K-0710 S 739/02/2021 LK-128-IDN
IMT ANALYTICS FLOW ANALISER PF-300 BA120841 37468 IMT Analytics AG

Kondisi Ruangan:
Environmental Condition

Parameter Terukur / Measured

Parameter Awal / Before Akhir / After

Suhu / Temperature (˚C) 26,0 26,2

Kelembaban / Relative Humidity (%RH) 55 56

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *):

Physical Condition and Function of Equipment

Deskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

Description Physical Condition Function of Equipment

Kontrol/indikator Baik Baik

Badan/permukaan Baik Baik
Kabel/aksesori Baik Baik

Hasil Kalibrasi Calibration Result

Hasil kalibrasi ini merupakan ketidakpastian bentangan yang diperoleh dari
sumber-sumber ketidakpastian tipe A dan B sesuai "Guide to the Expression
of Uncertainty in Measurement". Hasil ketidakpastian pengukuran mempunyai
tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2. Hasil kalibrasi
tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
The result of calibration is Expanded Uncertainty which referred to type A and B
sources of uncertainty to "Guide to the Expression of Uncertainty in Measurement".
The result of uncertainty measurement having a confidence level (CL) of 95% with
the coverage factor (k) of 2. The result of calibration is traceable to International
System of Unit (SI).

Metode Method

Alat ini dikalibrasi menggunakan metode MK-MSE.27, yang mengacu ke ECRI This equipment is calibrated by the use of MK-MSE.27 method, which refer to ECRI
471-20010301 Portable Ventilators. 471-20010301 Portable Ventilators.

22 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/02703 Halaman 3 dari 4
Certificate Number Page 3 of 4

HASIL KALIBRASI / Calibration Result

Pengujian Keselamatan Listrik / Testing of Electrical Safety

No. Parameter Terukur Toleransi Satuan

Measured Tolerance Units

1 Tegangan Catu Daya 218 220 ± 10% v

Mains Voltage

2 Resistansi Pembumian Protektif 0.16 ≤ 0,2 Ω

Protective Earth Resistance

3 Isolasi Resistansi 43 ≥2 MΩ
Insulation of Resistance

4 Arus Bocor Pembumian Polaritas Normal 12 ≤ 500 µA

Earth Leakage Current Normal Polarity

5 Arus Bocor Pembumian Polaritas Terbalik 13 ≤ 500 µA

Earth Leakage Current Reverse Polarity

6 Arus Bocor Selungkup Polaritas Normal 4 ≤ 100 µA

Enclosure Leakage Current Normal Polarity

7 Arus Bocor Selungkup Polaritas Normal Tanpa Pembumian 4 ≤ 500 µA

Enclosure Leakage Current Normal Polarity no Earth

8 Arus Bocor Selungkup Polaritas Terbalik 5 ≤ 100 µA

Enclosure Leakage Current Reverse Polarity

9 Arus Bocor Selungkup Polaritas Terbalik Tanpa Pembumian 5 ≤ 500 µA

Enclosure Leakage Current Reverse Polarity no Earth

SETTING 1

Setting Alat
Tidal Volume (mL) Breath Rate (brpm) I:E Ratio (sec) PEEP (cmH2O) FIO2 (%)
400 12 1 5 21

Deskripsi Satuan Tampilan Alat Koreksi Ketidakpastian

Uncertainty
Description Units Equipment Display Correction
(95% CL,k=2)

Tidal Volume mL 400 3 0,06

Breath Rate brpm 12 0,13 0,06
I:E Ratio sec 2 0,13 0,06
PEEP cmH2O 5 0,13 0,06
FIO2 % 21 0 0,06

22 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/02703 Halaman 4 dari 4
Certificate Number Page 4 of 4

SETTING 2

Setting Alat
Tidal Volume (mL) Breath Rate (brpm) I:E Ratio (sec) PEEP (cmH2O) FIO2 (%)
500 12 1 5 50

Deskripsi Satuan Tampilan Alat Koreksi Ketidakpastian

Uncertainty
Description Units Equipment Display Correction
(95% CL,k=2)

Tidal Volume mL 500 4,67 0,06

Breath Rate brpm 12 0,03 0,06
I:E Ratio sec 2 0,07 0,06
PEEP cmH2O 5 0,17 0,06
FIO2 % 50 3,67 0,06

SETTING 3

Setting Alat
Tidal Volume (mL) Breath Rate (brpm) I:E Ratio (sec) PEEP (cmH2O) FIO2 (%)
600 12 1 5 100

Deskripsi Satuan Tampilan Alat Koreksi Ketidakpastian

Uncertainty
Description Units Equipment Display Correction
(95% CL,k=2)

Tidal Volume mL 600 5,67 0,06

Breath Rate brpm 12 0,47 0,06
I:E Ratio sec 2 0,2 0,06
PEEP cmH2O 5 0,13 0,06
FIO2 % 100 0 0,06

Kesimpulan:
Result

Alat Dinyatakan: Laik Pakai

1. Mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan No.54 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan.

2. Hasil kalibrasi ini hanya berlaku untuk peralatan yang tercantum pada halaman 2.

***** Akhir Sertifikat / End of Certificate *****

22 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin