SERTIFIKAT KALIBRASI

Calibration Certificate
S-MSE/03-2022/03282

IDENTITAS ALAT
Equipment Identification

Nama Alat : CT-SCAN

Name

Merek Pabrik : SIEMENS

Manufacturer

Tipe / Nomer Seri : SOMATOM DEFINITION AS / 66286

Type / Serial Number

Rentang Ukur / Resolusi : 60 - 140 KV / 1 KV

Range / Resolution

PEMILIK
Owner

Nama Pelanggan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

Customer Name

Ruangan : RADIOLOGY
Room

Alamat : Jl. Letjen R. Suprapto No.9, Bukit Tempayan, Kec. Batu Aji, Batam, Kepulauan Riau 29425
Address

Diterbitkan Tanggal 25 Maret 2022 Nomor Order BO-MSE/03-2022/008

Issued Date Order Number

Berlaku Sampai 25 Maret 2023 Tanggal Terima Alat 22 Maret 2022

Due Date Received Date of Tool

Sertifikat ini hanya diberikan untuk alat yang dikalibrasi

This certificate to be applied only for Unit Under Test

Disetujui oleh,
Approved by

Halaman 1 dari 4
Page 1 of 4

Muhammad Kautsar, AMTE

Manajer Teknis / Technical Manager

Form: SR/DIR-MSE/01, Edisi.2, Rev.3, 03/01/2022

Tidak dibenarkan mempublikasikan, mengutip, serta memperbanyak isi dari SERTIFIKAT ini, tanpa seizin PT. Mitra Solusi Elektromedik
Without right publish, quoting, and add more the contents of this certificate, without the consent of the PT.Mitra Solusi Elektromedik

Alamat: No. Telephone: WEB & E-mail:

Ruko Emerald Boulevard Blok AA-2 No. 30 (021) 74869100 www.mse-kalibrasi.co.id
Bintaro Sektor 9, Tangerang Selatan - INDONESIA msolusielektromedik@gmail.com
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/03282 Halaman 2 dari 4
Certificate Number Page 2 of 4

Peralatan yang dikalibrasi: Pelaksanaan Kalibrasi:

Unit Under Test Implementation of Calibration

Nama Alat : CT-SCAN Tanggal : 22 Maret 2022

Name of Equipment Date

: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG

Merek Pabrik : SIEMENS Tempat
FATIMAH
Manufacturer
Place

Tipe : SOMATOM DEFINITION AS Ruangan : RADIOLOGY

Type Room

Nomer Seri : 66286 Pelaksana Teknis : Eko Wiji Wahyuni, ST

Serial Number Technician

Standar yang digunakan:

Standards Used

Merk Pabrik Tipe/Model Nomor Seri Nomor Sertifikat Tertelusur

Manufacturer Type/Model Serial Number Certificate Number Tracebility

BNQ HTC-2 MSE/AK/009 S. 19 003 851 LK-032-IDN

RIGEL 288+ 01K-0710 S 739/02/2021 LK-128-IDN
Unfors Xi-Platinum 157548 - -

Kondisi Ruangan:
Environmental Condition

Parameter Terukur / Measured

Parameter Awal / Before Akhir / After

Suhu / Temperature (˚C) 20,8 20,9

Kelembaban / Relative Humidity (%RH) 51 51

Kondisi Fisik dan Fungsi Alat *):

Physical Condition and Function of Equipment

Deskripsi Kondisi Fisik Fungsi Alat

Description Physical Condition Function of Equipment

Badan dan Permukaan Baik Baik

Kontrol dan Indikator Baik Baik
Tabung dan Aksesori Baik Baik

Hasil Kalibrasi Calibration Result

Hasil kalibrasi ini merupakan ketidakpastian bentangan yang diperoleh dari
sumber-sumber ketidakpastian tipe A dan B sesuai "Guide to the Expression
of Uncertainty in Measurement". Hasil ketidakpastian pengukuran mempunyai
tingkat kepercayaan 95% dengan faktor cakupan (k) = 2. Hasil kalibrasi
tertelusur ke Sistem Satuan Internasional (SI).
The result of calibration is Expanded Uncertainty which referred to type A and B
sources of uncertainty to "Guide to the Expression of Uncertainty in Measurement".
The result of uncertainty measurement having a confidence level (CL) of 95% with
the coverage factor (k) of 2. The result of calibration is traceable to International
System of Unit (SI).

Metode Method

Alat ini dikalibrasi menggunakan metode MK-MSE.58. This equipment is calibrated by the use of MK-MSE.58.

25 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/03282 Halaman 3 dari 4
Certificate Number Page 3 of 4

HASIL KALIBRASI / Calibration Result

Pengujian Keselamatan Listrik / Testing of Electrical Safety

No. Parameter Terukur Toleransi Satuan

Measured Tolerance Units

1 Tegangan Catu Daya 330.2 220 ± 10% v

Mains Voltage

2 Resistansi Pembumian Protektif 0.1 ≤ 0,2 Ω

Protective Earth Resistance

3 Isolasi Resistansi 100 ≥2 MΩ

Insulation of Resistance

4 Arus Bocor Pembumian Polaritas Normal 5 ≤ 500 µA

Earth Leakage Current Normal Polarity

5 Arus Bocor Pembumian Polaritas Terbalik 6 ≤ 500 µA

Earth Leakage Current Reverse Polarity

6 Arus Bocor Selungkup Polaritas Normal 6 ≤ 100 µA

Enclosure Leakage Current Normal Polarity

7 Arus Bocor Selungkup Polaritas Normal Tanpa Pembumian 6 ≤ 500 µA

Enclosure Leakage Current Normal Polarity no Earth

8 Arus Bocor Selungkup Polaritas Terbalik 5 ≤ 100 µA

Enclosure Leakage Current Reverse Polarity

9 Arus Bocor Selungkup Polaritas Terbalik Tanpa Pembumian 5 ≤ 500 µA

Enclosure Leakage Current Reverse Polarity no Earth

Pengujian Akurasi Tegangan Tabung / Tube Voltage Accuracy Testing

Setting Hasil Ukur Koreksi Error Ketidakpastian

No. Toleransi
kVp mA ms kVp kVp % ± kVp
1 70 69,27 -0,73 0,727 2,05
2 80 79,36 -0,64 0,64 2,05
200 100 ≤ ± 6%
3 100 99,22 -0,78 0,783 2,05
4 140 139,6 -0,4 0,403 2,05

25 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin
Nomor Sertifikat S-MSE/03-2022/03282 Halaman 4 dari 4
Certificate Number Page 4 of 4

Kesimpulan:
Result

Alat Dinyatakan: Laik Pakai

1. Mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan No.54 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan.

2. Hasil kalibrasi ini hanya berlaku untuk peralatan yang tercantum pada halaman 2.

***** Akhir Sertifikat / End of Certificate *****

25 Maret 2022
Dilarang mengutip, memperbanyak dan/atau mempublikasikan isi sertifikat ini tanpa ijin