VERIFIKASI LHPP

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN

Nomor : 13990//VIII/2022

Berdasar hasil Pemeriksaan dan pengujian: Pertama, yang telah dilakukan oleh: Supardi, Ahli K3/ Pengawas Spesialis, Dari PT KONSUIL
PERDANA INDONESIA Untuk Penerbitan Surat Keterangan Layak K3 Pemakaian Instalasi Penyalur Petir (Petir) Pada Tanggal: 04-08-2022
Terhadap Objek K3 berupa: INSTALASI PENYALUR PETIR, Diterangkan bahwa :

A DATA UMUM OBJEK RIKSA UJI

1 Jenis Objek K3 yang di Riksa Uji : INSTALASI PENYALUR PETIR

2 Nama Perusahaan/ Pemilik objek K3 yang di Riksa : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
Uji

3 Alamat Perusahaan/ Pemilik objek K3 yang di : Jl. Raya Kelet-Jepara No.KM 33, Karang Anyar, Kelet, Kec. Keling,
Riksa Uji Kabupaten Jepara, Jawa Tengah

4 Lokasi/ Alamat objek K3 yang di Riksa Uji : RSUD KELET/ Jl. Raya Kelet-Jepara No.KM 33, Karang Anyar, Kelet

B DATA TEKNIS OBJEK RIKSA UJI

1 Jenis/ Merek : ELEKTROSTATIS/KURN

2 Tipe/ Nomer seri : R: 150 M/EE 8532 NE

3 Tahun Pembuatan/ Pemasangan : 2022

4 Asal Negara Pembuatan : Indonesia

5 Data teknis lain yang dianggap perlu : Radius Proteksi 150 meter

C LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN

PENGUJIAN

Terlampir

D KESIMPULAN

TELAH DIVERIFIKASI DAN SESUAI

PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

Diterbitkan di Semarang tanggal,23-08-2022

Mengetahui, Diverifikasi oleh

Kepala Bidang Pengawasan Pengawas Spesialis K3
Ketenagakerjaan
Untuk Penerbitan, Surat Keterangan Layak K3 Pemakaian Instalasi Penyalur Petir
Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi
(Petir)
Provinsi Jawa Tengah

NASHRUDDIN ANWAR
MUMPUNIATI, SH, MM.

Print
Tampilkan QRCode Pengawas
Lampiran berikut memuat data teknis Surat Keterangan Layak K3 Pemakaian Instalasi Penyalur Petir (Petir) sebagai berikut:

DATA TEKNIS OBJEK RIKSA UJI

1 Jenis/ Merek : ELEKTROSTATIS/KURN

2 Tipe/ Nomer seri : R: 150 M/EE 8532 NE

3 Tahun Pembuatan/ Pemasangan : 2022

4 Asal Negara Pembuatan : Indonesia

5 Data teknis lain yang dianggap perlu : Radius Proteksi 150 meter

6 Masa Berlaku Sampai Pengujian Berikutnya Tanggal : 2024-08-04

HASIL PENGUJIAN :

EVALUASI :

KESIMPULAN

MEMENUHI
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dan dapat berlaku sepanjang objek
tidak dilakukan perubahan dan/ atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

* Catatan :
Segera diurus ke OSS untuk mendapatkan SKLK3, paling lambat 30 (Tiga Puluh ) hari setelah penerbitan verifikasi LHPP dari SIK3