Yang terhormat,

PT.ELESKA HAKIT
Graha Induk KUD Lt.1 Jln. Warung Buncit Raya No. 18-20
Jakarta Selatan 12510 (Telp. 021 2753 1389)

Bersama ini saya,

Nama : DEBIT ZEIN ARIANDANA
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3515011705890002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor HP / Tlp : 085607989556/081335642504
Email : ariandebit@yahoo.co.id
Alamat : PAJAJARAN SELATAN RT/RW : 013/005. KEL.
MLIRIPROWO, KEC. TARIK, KAB. SIDOARJO
Posisi Jabatan saat ini : Inspektor
Nama Institusi/Perusahaan : PT. SURVEYOR INDONESIA
dengan ini mengajukan permohonan Penyesuaian dan Perpanjangan Sertifikat
Kompetensi untuk :
Nama Okupasi Jabatan : Analis Muda Pemeriksaan Dan Pengujian PLTG
Kode Okupasi Jabatan : M.71.113.01.KUALIFIKASI.4.KITLTG
Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Penyesuaian Sertifikat Kompetensi,
saya sampaikan yaitu:
1. Pas foto warna 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar, tampak depan, back ground warna
merah dan soft copynya.
2. Fotokopi KTP dan soft copynya.
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi halaman depan dan belakang; dan
4. Penilaian Mandiri, Format PM-YSK.
5. Daftar lingkup pekerjaan
6. Pakta integritas
7. Surat perintah tugas
8. SK (Surat Keputusan)
9. Foto kegiatan sedang bekerja sesuai dengan sertifikatnya

Demikian permohonan penyetaraan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan

untuk dapat dimaklumi.

Jakarta, 28 Desember 2021

Pemohon,

tanda tangan
dan materai

( DEBIT ZEIN ARIANDANA )

 DAFTAR LINGKUP PEKERJAAN

Nama : DEBIT ZEIN ARIANDANA

Nomor Registrasi : 05196.1.2019
Nomor Sertifikat : 3187.0.01.P034.01.2019

Daftar lingkup pekerjaan yang telah dilakukan sesuai Sertifikat Kompetensi, sebagai
berikut:
Bukti Surat
No Lingkup Pekerjaan yang Relevan (*)
Nomor Tanggal
1 Menyiapkan pelaksanaan supervisi
2 Melaksanakan supervisi pelaksanaan
3 Menyampaikan rekomendasi perbaikan dan
menerima feedback
4 Mengatasi permasalahan teknis terkait
pelaksanaan pemeriksaan dan pengujian
5 Membuat laporan supervisi

6 Merencanakan Pemeriksaan & Pengujian Subsistem

Listrik
7 Mempersiapkan Pemeriksaan & Pengujian
Subsistem Listrik
8 Melaksanakan Pemeriksaan & Pengujian Subsistem
Listrik
9 4. Membuat laporan Pemeriksaan & Pengujian
Subsistem Listrik
Catatan:
(*) Lampirankan bukti surat yang relevan beserta data pendukung lainnya

Demikian Daftar Lingkup Pekerjaan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
keperluan proses perpanjangan Sertifikasi Kompetensi.

Jakarta, 28 Desember 2021

( DEBIT ZEIN ARIANDANA )

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DEBIT ZEIN ARIANDANA
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3515011705890002
Alamat : PAJAJARAN SELATAN RT/RW : 013/005.
KEL. MLIRIPROWO, KEC. TARIK, KAB.
SIDOARJO

dengan ini menyatakan komitmen dalam penggunaan Sertifikat Kompetensi,

yaitu:
1 memenuhi ketentuan keselamatan ketenagalistrikan;
2 memenuhi ketentuan ruang lingkup sertifikat kompetensi;
3 menghindari penyalahgunaan sertifikat kompetensi;
4 memberikan keterangan, baik lisan maupun tulisan, apabila ada
pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi di bawah
tanggung jawab saya; dan
5 ketika melaksanakan pekerjaan, selama pelaksanaan, dan bahkan setelah
penyelesaian pekerjaan, saya tidak akan membiarkan situasi apapun
yang bertentangan dengan berfungsinya sistem integritas.

Demikian komitmen dalam Pakta Integritas ini saya buat dengan

sesungguhnya. Atas pelanggaran komitmen yang saya nyatakan dalam
Pakta Integritas ini, Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi, serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 28 Desember 2021

Tandatangan
& materai

DEBIT ZEIN ARIANDANA

 SURAT PERINTAH TUGAS
No…………………………..

Untuk kelancaran tugas dengan ini menugaskan :

Nama : DEBIT ZEIN ARIANDANA

Jabatan : Inspektor

Dengan ini kami tugaskan saudara untuk :

Mensupervisi Pemeriksaan dan Pengujian Pembangkit Tenaga Listrik Bagi Analis

Muda
Pemeriksaan dan Pengujian SubSistem Listrik bagi analis muda

Sesuai dengan SOP (Standard Operation Procedure)/IK (Instruksi Kerja) serta

ketentuan lain di perusahaan lainnya yang berlaku

Demikian agar dilaksanakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 28 Desember 2021

Nama Atasan langsung

Jabatan
 PENILAIAN MANDIRI
PENYESUAIAN SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nama Pemohon DEBIT ZEIN ARIANDANA

Okupasi Jabatan

1 Kode Okupasi Jabatan M.71.113.01.KUALIFIKASI.4.KITLTG

2 Nama Okupasi Jabatan Analis Muda Pemeriksaan Dan Pengujian PLTG

Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK)

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Mensupervisi Pemeriksaan dan Pengujian
1 M.71.113.00.052.1 Pembangkit Tenaga Listrik Bagi Analis
Muda
Kompetensi
Inti 2

No. Kode SKTTK Nama SKTTK

Pemeriksaan dan Pengujian SubSistem

1 M.71.113.00.003.1
Kompetensi Listrik bagi analis muda
Pilihan
2

3
FOTO KEGIATAN SEDANG BERKERJA
( Minimal satu foto )

PLTG 2 MW PT Pupuk Indonesia energi Gresik plant

Visual Cek switchgear

Pengukuran humidity dan temperature