Powered by TCPDF (www.tcpdf.

org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

SERTIFIKAT STANDAR : 26122100024590001

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Sertifikat
Standar, kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : SLAMET RIADI

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 2612210002459
3. Alamat Kantor : JALAN A.W. SYAHRANI 4 NO 001, Desa/Kelurahan Sempaja Barat, Kec.
Samarinda Utara, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 71102 - Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi Teknis YBDI
(KBLI)
5. Lokasi Usaha : Jalan HM. Ardans II/ Ringroad 3, RT.01, Desa/Kelurahan Sempaja Utara,
Kec. Samarinda Utara, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 75118
6. Skala Usaha : Usaha Mikro
7. Status : Belum terverifikasi

Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar
tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan tanggal: 26 Desember 2021

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 26 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
SERTIFIKAT STANDAR : 26122100024590001

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:

Kode Klasifikasi Bukti Lembaga Masa

Judul KBLI Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
71102 Aktivitas Menengah Persyaratan: Belum Kementerian Selama
Keinsinyuran Tinggi - Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa terverifikasi Pekerjaan Pelaku
dan Konstruksi Umum dan Usaha
Konsultasi Perumahan menjalankan
Teknis YBDI Kewajiban: Rakyat kegiatan
- Menerapkan standar keamanan, keselamatan, usaha
kesehatan dan keberlanjutan meliputi: Standar mutu
bahan; Standar mutu peralatan; Standar keselamatan
dan kesehatan kerja; Standar prosedur pelaksanaan
Jasa Konstruksi; Standar mutu hasil pelaksanaan Jasa
Konstruksi; Standar operasi dan pemeliharaan. Pedoman
perlindungan sosial tenaga kerja sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan Standar
pengelolaan lingkungan hidup sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- Melaporkan kegiatan usaha tahunan
- Melakukan pencatatan pengalaman badan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran
ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 KPP PRATAMA SAMARINDA ILIR

53.813.685.4-722.000
KANTOR JASA SURVEYOR
BERLISENSI SLAMET RIADI

JALAN HM. ARDANS II/ RINGROAD 3 BLOK. - NO. -

SEMPAJA UTARA SAMARINDA UTARA
KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR
04/01/2022
 DAFTAR ANGGOTA
KANTOR JASA SURVEYOR BERLISENSI SLAMET RIADI S.T
NO NAMA NO-LISENSI JABATAN WILAYAH KERJA
1 Slamet Riadi S.T 1-0129-15 SURVEYOR BERLISENSI Kalimantan Timur
2 Sargiyanto 2-0242-17 ASISTEN SURVEYOR KADASDTER Kalimantan Timur
3 Nevriyanta 2-3263-19 ASISTEN SURVEYOR KADASDTER Kalimantan Timur
4
5
 DAFTAR PERALATAN
KANTOR JASA SURVEYOR BERLISENSI SLAMET RIADI S.T
NO NAMA ALAT TYPE JUMLAH
1 GPS GEODETIC COMNAV T300 T3108835 1
2 GPS GEODETIC COMNAV T300 T3108822 1
3 GPS GEODETIC COMNAV T300 T3109049 1
4 GPS GEODETIC COMNAV T300 T3109113 1
DRONE DJI (PESAWAT TANPA
5 PHANTOM 4 1
AWAK)
6 KOMPUTER ASUS 1
7 PRINTER EPSON L1300 1
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
 KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jalan M. Yamin No.14 Samarinda Telp: (0541)741526, Faks: (0541)733455, email: kaltim@atrbpn.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 2/Sket-64.IP.01.05/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asnaedi, A.Ptnh., MH
NIP : 19720102 199103 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional
Provinsi Kalimantan Timur
Dengan ini menyatakan bahwa,
Nama KJSB : KJSB Slamet Riadi, S.T.
Alamat : Jalan H.M. Ardans II/Ringroad 3, Kelurahan Sempaja Utara,
Kecamatan Samarinda Utara, Kota Samarinda, Kalimantan
Timur
NPWP : 872.432.441.3-722.000
Nomor Telepon : 085246862310
Nama Pemimpin : Slamet Riadi, S.T.
Adalah benar KJSB yang berdomisili di wilayah Provinsi Kalimantan Timur dan layak
untuk diterbitkan izin kerja KJSB di wilayah Kalimantan Timur.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 6 Januari 2021

KEPALA KANTOR WILAYAH
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

ASNAEDI, A.Ptnh.,MH.
NIP. 19720102 199103 1 001

Dokumen ini sah dan telah ditandatangani secara elektronik melalui e-Office ATR/BPN. Untuk memastikan
keasliannya, silakan pindai Kode QR dan pastikan menuju ke alamat https://eoffice.atrbpn.go.id/
v 1.03

Melayani, Profesional, Terpercaya