PT.

SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI

Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PP 1.1
Tlp. 021-6622925 ext. 122/103
Email : mandiri.lsk@gmail.com
Revisi : 0
Website : skim.mandiritk.com

Yang terhormat,
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan
PT. Sertifikasi Kompetensi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5
Penjaringan - Jakarta Utara 14440

Bersama ini saya,

Nama : Slamet Jarwoto
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3216211103690000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Kota Serang Baru Blok C-22 No.19 RT.013 RW.002, Sukaragam
Serang Baru, Kab. Bekasi
Posisi Jabatan saat ini : Deputy Ka.Dept
Nama Institusi / Perusahaan : PT. Sentra Grosir Cikarang

dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk :

Nama Okupasi Jabatan :

Kode Okupasi Jabatan :

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu :

1 Pasfoto warna 3 x 4 cm berlatar belakang merah, 2 (Dua) lembar;
2 Fotokopi KTP;
3 Fotokopi Ijazah terakhir;
4 Daftar Riwayat Hidup, Format PP 1.2;
5 Okupasi Jabatan, Format PP 1.3; dan
6 Penilaian Mandiri, Format PP 1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

…………,………………….
Pasfoto warna Pasfoto warna Pemohon,
3 x 4 cm 3 x 4 cm
latarbelakang latarbelakang
merah merah
materai

Slamet Jarwoto
 PT. SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PP 1.2
Tlp. 021-6622925 ext. 122/103
Email : mandiri.lsk@gmail.com
Revisi : 0
Website : skim.mandiritk.com

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Data Pribadi :
a. Nama : Slamet Jarwoto
b. Nomor Telepon & HP : 085856230309
c. Alamat email :
2 Pendidikan Formal
No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Kota Tahun
1 SD
2 SMP / SLTP
3 SMU / SLTA STM swasta YPT Purbalingga 1989
4 D. ____
5 S-1
6 S-2
7 S-3
3 Pendidikan Non Formal
Pelatihan/Kursus/
No Nama Sekolah Kota Tahun
Seminar (*)
1
2
3

Catatan (*) : Lampirkan Sertifikat Pelatihan/Kursus/Seminar

4 Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan
Surat Pendukung
No Pekerjaan/kegiatan Nama Institusi Tahun
(*)
1
2
3

Catatan (*) : Lampirkan Surat Tugas/Surat Keputusan/Surat yang relevan

5 Organisasi
No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun
1
2
3

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi.

…………,………………….
Pemohon

ttd
 PT. SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PP 1.3
Tlp. 021-6622925 ext. 122/103
Email : mandiri.lsk@gmail.com
Revisi : 0
Website : skim.mandiritk.com

OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : Slamet Jarwoto

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3216211103690000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Kota Serang Baru Blok C-22 No.19 RT.013 RW.002, Sukaragam
Serang Baru, Kab. Bekasi
Untuk Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan :
Nama Okupasi Jabatan : Asisten Manajer Pembangunan dan Pemasangan Pemanfaatan Tegangan
Tinggi
Kode Okupasi Jabatan : D.35.142.01.KUALIFIKASI.5.MANTET

dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenagalistrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu :

No Kode Unit Nama Unit

A Kompetensi Inti
Melaksanakan Penetapan Hasil Pembangunan dan Pemasangan
1 D.35.142.00.006.1
Komponen Dan Sirkit Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik

B Kompetensi Pilihan
Mengevaluasi Hasil Analisis Hasil Pembangunan dan Pemasangan
1 D.35.142.01.018.1 Komponen Dan Sirkit Switchyard, Gas Insulated Switchgear (GIS) dan
Proteksi Pada Gardu Induk Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik
Mengevaluasi Hasil Analisis Hasil Pembangunan dan Pemasangan
2 D.35.142.01.019.1 Komponen Dan Sirkit Common Facility dan Panel Kontrol Pada Gardu
Induk Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik

Demikian Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi

…………,………………….
Pemohon

Catatan :
1 Kompetensi Inti SKTTK, wajib diambil; dan
2 Kompetensi Pilihan SKTTK, wajib diambil paling sedikit sesuai persyaratan
 PT. SERTIFIKASI KOMPETENSI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan - Jakarta Utara No Form : PP 1.4
Tlp. 021-6622925 ext. 122/103
Email : mandiri.lsk@gmail.com
Revisi : 0
Website : skim.mandiritk.com
PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : Slamet Jarwoto

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3216211103690000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Jabatan : Deputy Ka.Dept
Uraian Tugas Jabatan :
Nama dan Nomor SOP/IK :
bukti pekerjaan sesuai dengan Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan dan SKTTK, yaitu :
Bukti Kegiatan
Ruang Lingkup Pekerjaan
No SKTTK Dokumen
(Jabatan/Pelatihan) Foto Kegiatan
Relevan (*)
A Kompetensi Inti

B Kompetensi Pilihan

4
0

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan
proses sertifikasi kompetensi
…………,………………….
Pemohon

Catatan :
1 (*) Lampiran SK Jabatan, SOP (IK) dan Dokumen (Surat Tugas, SPK, Jurnal atau lainnya) yang relevan