Data Peralatan Utama

No Jenis Alat Tenaga / Kapasitas Jumlah Syarat Minimal Keterangan

1` Concrete Mixer 0,3 - 0,6 M3 1 Milik

2 Alat Pertukangan Set 2 Milik

Banggai, 1 September 2020

CV. DZAKY PRATAMA

MUH. TSURWAN P. BIDU

DIREKTUR
 Data Personil Inti Proyek

STRUKTUR DALAM TINGKAT TAHUN JUMLAH

No Nama KETERANGAN
PROYEK PENDIDIKAN PENGALAMAN ORANG

1 I KADEK WIBAWA Pelaksana Bangunan Gedung SMK 3 Tahun 1 SKT & Ijazah

Banggai, 1 September 2020

CV. DZAKY PRATAMA

MUH. TSURWAN P. BIDU

DIREKTUR
Pemasukan Penawaran : Banggai, 1 September 2020
Nama Direktur / Direktris : MUH. TSURWAN P. BIDU
JABATAN : DIREKTUR
no. ktp : 7207042504750002
Nama perusahaan : CV. DZAKY PRATAMA
npwp : 02.120.042.3.832.000
Alamat Kantor : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut
Alamat DiREKTUR : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut
Dinas / SKPD : BINA MARGA DAN PENGAIRAN
Alamat Dinas : Jln. Bukit Trikora Kompleks Perkantoran salakan
Tahun anggaran : 2012
Pekerjaan : Pembangunan Talud Penahan Tebing Dan Longsoran Desa Tombos (175 M')
Lokasi : Desa Tmbos, Kec. Peling Tengah

Surat isin SIUJK

No : 1-7211-2-00069-010794 Tanggal ; .14 Juni 2019
Masa laku .14 Juni 2021
intstansi : Kantor Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kab.
Banggai Laut

Surat SBUJK
No : 0.7201.06.016.1.19.10794 Tanggal ; .11 April 2019
Masa laku .11 April 2022
intstansi : LPJK Provinsi Sulawesi Tengah

akta pendirian

no : 60
tanggal : 17 NOPEMBER . 2004
notaris : Rusli Rachmad, SH
akte perubahan terakhir
no : 35
tanggal : 17. September 2015
notaris : Shindy N. Sampelan, SH.,M.Kn

data tenaga teknis

Nama : ARIANTO NASIR
Tempat Tanggal Lahir : LUWUK, 4 SEPTEMBER 1985
Pendidikan : STM
Jabatan : Menejer Proyek
No. Ktp :
Alamat : JL. SUPRAPTO NO 58
Pengalaman : 9 Tahun
Keahlian : Penanggung Jawab Teknis
ijazah : 03210/21/095/ATAKI/SKT/2010/D
sertifikat :

data tenaga teknis :

Nama : SUGENG LESTARI
Tempat Tanggal Lahir : TOLISU,4 JUNI 1983
Pendidikan : STM
Jabatan : Pengawas Lapangan
No. Ktp : 20087/22.234.04.072.12102
Alamat : JL. Lrg. Pulau Nias
Pengalaman : 5 Tahun
Keahlian : Lapangan Pekerjaan Jalan
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan

Nama : ULIIANTO R KOYOKUP

Tempat Tanggal Lahir : BUNGA,4 APRIL 1979
Pendidikan : STM
Jabatan : Juru Gambar
No. Ktp : 040479/22.234.04.084.00445
Alamat : Desa Bunga
Pengalaman : 7 Tahun
Keahlian : Gambar Bangunan
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan

Nama : OLFIANSYAH NABI

Tempat Tanggal Lahir : PADUNGYO,28 AGUSTUS 1987
Pendidikan : STM
Jabatan : Juru Ukur
No. Ktp : 20087/22.234.04.072.12102
Alamat : JL. Lrg. Pulau Nias
Pengalaman : 3 Tahun
Keahlian : Lapangan Pekerjaan Jalan
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan

Nama : PURNOMO S. HADI

Tempat Tanggal Lahir : BANGGAI, 15 FEBRUARI 1978
Pendidikan : S1 TEKNIK
Jabatan : Pengawas Mutu
No. Ktp : 20087/22.234.04.072.12102
Alamat : JL. Lrg. Pulau Nias
Pengalaman : 2 Tahun
Keahlian : TEKNIK ARSITEKTUR
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan
Nama : APRIANTO SATARAL
Tempat Tanggal Lahir : LOMBA, 27 MEI 1984
Pendidikan : SMA
Jabatan : Logistik
No. Ktp : 20087/22.234.04.072.12102
Alamat : JL. Lrg. Pulau Nias
Pengalaman : 3Tahun
Keahlian :
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan

Nama : MAGVIRA ALHAPSI

Tempat Tanggal Lahir : Tongkonunuk, 28 Februari 1988
Pendidikan : SMEA AKUTANSI
Jabatan : Adm/ Keuangan
No. Ktp : 20087/22.234.04.072.12102
Alamat : JL. Lrg. Pulau Nias
Pengalaman : 3 Tahun
Keahlian : BISNIS DAN MENEJEMEN
ijazah : 01637/21/095/ATAKI/SKT/VI/2008/D
sertifikat : SKT Bangunan
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : MUH. TSURWAN P. BIDU

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak
Dan Utuk
Atas Nama : CV. DZAKY PRATAMA

Alamat : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut

Telpon / Fax :

E - maIL :

Menyatakan Dengan Sesunguhnya bahwa :

1 Saya Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak Akte Notaris Shindy N.
Sampelan, SH.,M.Kn Sesuai Akta Perubahan Terakhir Nomor. 35 Tanggal ,17 September 2015.

2 Saya bukan pegawai K/L/D/I .

3 Saya Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana

4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5 Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan:

6 Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;

7 Data - data saya / Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A . Data Adminitrasi

1 Nama CV : CV. DZAKY PRATAMA

2 Status : Pusat x Cabang
3 Alamat Kator Pusat :
Nomor Telpon : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut
No. Fax :
E - Mail :
4 Alamat Kator Cabang :
Nomor Telpon : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut
No. Fax :
E - Mail :

B . Izin Usaha

1 No. Surat Izin Usaha : 1-7211-2-00069-010794

SIUJK Tanggal, .14 Juni 2019
2 Masa Berlaku Izin Usaha : .14 Juni 2021
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Penanaman Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kab. Banggai Laut

C. Izin Lainnya (Apabila Dipersyaratkan)

1 No. Surat Izin Usaha : 0.7201.06.016.1.19.10794

SBUJK Tanggal, .11 April 2019
2 Masa Berlaku Izin Usaha : .11 April 2022
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Tengah

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 60
b. Tanggal : 17 NOPEMBER . 2004
c. Nama Notaris : Rusli Rachmad, SH
2 Akta Perubahan Terakhir CV
a. Nomor Akta : 35
b. Tanggal : 17. September 2015
c. Nama Notaris : Shindy N. Sampelan, SH.,M.Kn
E. Pengurus
1 . Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1
2
3

2 . Direksi Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 MUH. TSURWAN P. BIDU 7207042504750002 DIREKTUR

2
3

G. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham CV

No Nama No. KTP Persentase

1 MUH. TSURWAN P. BIDU 7207042504750002 100%

2
3
2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.120.042.3.832.000

b. Bukti laporan Pajak
Tahun Terakhir : S-05011227/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0403/2019
Tanggal 27 April 2019

c. Bukti Laporan Pajak

Bulanan Tiga bulan terakhir :

Bulan Agustus 2019

SPT MASA PPh Pasal 21/26 :
SPT MASA PPh Pasal 25 :
SPT MASA PPn dan PPnBM

Bulan September 2019

SPT MASA PPh Pasal 21/26 :
SPT MASA PPh Pasal 25 :
SPT MASA PPn dan PPnBM

Bulan Oktober 2019

SPT MASA PPh Pasal 21/26 :
SPT MASA PPh Pasal 25 :
SPT MASA PPn dan PPnBM

d. SPPKP :
Nomor :
Tanggal :
G. Data Personalia (Tenaga Ahli / Teknis Badan Usaha)

THN SERTIFIKAT /
No Nama TGL/BLN/LAHIR PENDIDIKAN JABATAN PENGALAMAN KEAHLIAN
IJAZAH

SKT - Pelaksana
Pelaksana SKT - Tahun 2018
1 I KADEK WIBAWA 13 Maret 1990 SMK 3 Tahun Bangunan Gedung -
Bangunan Gedung Ijazah Thn. 2009
Kelas I ( TA 022 )

4
H. Data Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan

Jenis Fasilitas
Tahun Status Kepemilikan /
No /Peralatan Jumlah Merk Dan Tipe Kondisi % Lokasi Sekarang
Kapasitas Autput Pembuatan Dukungan Sewa
/Perlengkapan
pada saat ini

1 Concrete Mixer 1 0,3 - 0,6 M3 Globe 2017 100 Banggai Milik

2 Alat Pertukangan 2 Set Modern 2018 100 Banggai Milik

3
I Data Peangalaman Perusahaan (Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam
Kurun 10 Tahun Terakhir)

Pemberi Tugas Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Komitmen
Nama Paket Sub bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
BA Serah
Nama Alamat / Telpon No/ Tanggal Nilai Kontrak
Terima(PHO)
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas Pejabat

Kontrak Progres Terakhir
Pembuat Komitmen
Nama Paket Sub bidang Rencana Tanggal
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Kontrak Berakhir
Alamat / Kontrak Prestasi
Nama No/ Tanggal Nilai (Rp)
Telpon (Rencana) (%) Kerja (%)

3
K. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Maka saya dan
badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi adminitrasi, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam . gugatan secara perdata, dan / atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Banggai, 1 September 2020

CV. DZAKY PRATAMA

MUH. TSURWAN P. BIDU

DIREKTUR
###
###
###
 FAKTA INTEGRITAS

Saya betanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. TSURWAN P. BIDU

Jabtan : DIREKTUR

Alamat : Jl. R. Tadja Kel. Dodung Kec. Banggai Kab. Balut

Nomor KTP : 7207042504750002

Bertindak
Dan Atas Nama : CV. DZAKY PRATAMA

Dalam Rangka Pekerjaan Pembangunan Pagar Puskesmas Banggai dengan ini menyatakan bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktek korupsi , kolusi,dan Nepotisme (KKN)

2 Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Banggai Laut yang bersangkutan dan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.

3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan:

4 Apabila melanggar hal - hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam , digugat perdata dan / atau
dilaporkan secara pidana.

Banggai, 1 September 2020

CV. DZAKY PRATAMA

MUH. TSURWAN P. BIDU

DIREKTUR