PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASANUDDIN
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SAMAWA PERDANA SEJAHTERA
dan atas nama
Alamat : JL. Benda Timur 12B, Pamulang Permai II, Blok E.34
No. 25

dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Pembuatan Kolam Hidrotrapi

Laboratorium pada Kelompok Kerja Pemilihan: Pekerjaan Pembuatan Kolam
Hidrotrapi Laboratorium Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta Unit
Pengelola Pengadaan Barang Jasa Universitas Pembangunan Nasional “Veteran”
Jakarta dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik

korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan/atau c maka

bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
undangan.

Tangerang Selatan, 22 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,
PT. SAMAWA PERDANA SEJAHTERA

TTD

HASANUDIN
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HASANUDIN
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. SAMAWA PERDANA SEJAHTERA
dan atas nama
Alamat : JL. Benda Timur 12B, Pamulang Permai II, Blok E.34
No. 25
Email : samawaperdanasejahtera.pt@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian No. 01 Tanggal 23 Maret 2019 Oleh Notaris Irianto
SH., M.Kn.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : PT. SAMAWA PERDANA SEJAHTERA

2. Status : Pusat

3. Alamat Kantor : JL. Benda Timur 12B, Pamulang Permai II, Blok
E.34 No. 25

Emai : samawaperdanasejahtera.pt@gmail.com

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT.

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal : 23 Maret 2019

c. Nama Notaris : Irianto, SH., M.Kn

C. PENGURUS BADAN USAHA

No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan

Usaha

1. HASANUIDDN 3674061604670003 Direktur Utama

2. M. HASYIM JANURI 3674060107610012 Direktur

3. SRI DARMIATI 3674064205650012 Komisaris

D. IZIN USAHA

1. Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) : 1.3674.2.00184.015949

2. Masa berlaku ijin usaha : 01 November 2022

3. Instansi pemberi ijin usaha : DPMPTSP Kota Tangerang Selatan

1. Ijin Usaha Jasa Kontruksi (IUJK) : 9120404392465

2. Masa berlaku ijin usaha : Selama Usaha Masih Berjalan

3. Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : 9120404392465

2. Masa berlaku ijin usaha : Selama Usaha Masih Berjalan

3. Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS

 1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120404392465

2. Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup

3. Instansi pemberi ijin usaha : Lembaga OSS

E. Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0-3674-07-145-1-28-015949

2. Masa Berkalu : 16 September 2022

3. Instansi Penerbit : LPJK Prov. Banten

4. Kualifikasi : Bangunan Gedung

5. Klasifikasi Bidang Usaha : Kecil

6. Subklasifikasi : BG004 - Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan

Komersil
BG007 - Jasa Pelaksana Konstruksi Bangunan
Pendidikan

F. Sertifikat Lainnya :
1. Sertifikat : BPJS

2. Nomor Kepersertaan : 9120404392465

3. Jenis : SERTIFIKAT KEPESARTAAN BPJS

4. Masa Berkalu : SEUMUR HIDUP

5. Instansi Penerbit : Lembaga OSS

G. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Saham (Lembar)

1. HASANUIDDN 3674061604670003 Bukit Pamulang 120

Indah Blok E16

2. M. HASYIM 3674060107610012 Pamulang Permai 15

JANURI II Blok E.34

3. SRI DARMIATI 3674064205650012 Pamulang Permai 15

II Blok E.34
H. DATA PERSONIL / TENAGA AHLI

JABATAN PENGALAMAN SERTIFIKAT

TGL/BLN/
NO. NAMA PENDIDIKAN YANG KERJA PROFESI KEAHLIAN KOMPETENSI
THN LAHIR
DIUSULKAN (TAHUN) KERJA/IJAZAH

1. ARI ARTANTO Grobogan, 04- S1 Teknik Sipil Leader 10 Ahli Bangunan Gedung SKA BG – Madya
08-1975

2. MARSONO Cilacap, 10 STM NEGERI CILACAP, 1991 Pelaksana 5 Pelaksana Struktur SKT Pelaksana
Mei 1970 Struktur Bangunan Gedung

3. BAMBANG TRI Ujung S1 Sipil Teknik Arsitektur Pelaksana 15 Arsitek SKA Arsitek MAdya
SUBAGIO Pandang, 17 Universitas Tarumanegara Arsitek
Januari 1957
I. DATA PERALATAN

NO. JENIS Merk & Type KAPASITAS JUMLAH Kepemilikan/ Status

1 Mesin Poles Kimura 91/36 (cm/in) 1 uNIT Milik Sendiri

Beton (Concrete
Power Towel

2 Gerinda Makita 4030 GA 2 Unit Milik Sendiri

3 Kompressor ABAC 100 2 HP 2 Unit Milik Sendiri

4 Mesin Gergaji Modern M-610 500 RPM 2 Unit Milik Sendiri

Kayu

5 Mesin Pemotong Modern M-2400 15.000 RPM 5 Unit MILIK SENDIRI

Keramik/Granit

6 BAR Cutter MAKITA MK-176 0,5 – 1 mm 2 Unit MILIK SENDIRI

7. BAR Bender MAKITA 2315-X 0,5 – 1 mm 2 Unit MILIK SENDIRI

J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Berdasarkan
No Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen

Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST

1 Pembangunan Taman Air, Makasar PT. CITRA Jl. Kemakmuran III No. 15 202/SPK/CPK-VJP/APART- 6.550.000.000 13-03- 15-10-
Kolam Renang + Ruang PRASASTI RT. 12 RW. VII Marga Bina II/III/2020 2020 2020
Ganti Di Area Apartemen KONSORINDO Makassar
Tamansari Skylounge
Makassar Tahap Ii
(Tamansari Skylounge
Waterpak)
2 Pembangunan Ruko 4 Bekasi PT. NURFITA Ruko Citra 7 Blok A-01 003/OPP- 6.894.800.000 17-04- 14-09-
Lantai Dan Area Arkir KARYA No. 06 Citra Garden City Kontrak/NKM.SPS/IV/2020 2020 2020
Kawasan Industri Di MANDIRI Jakarta
Kabupaten Bekasi, Jawa
Barat Tahun 2020
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Kontrak Tanggal Berdasarkan
No Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST

1 Pembangunan Taman Air, Makasar PT. CITRA Jl. Kemakmuran III No. 15 202/SPK/CPK-VJP/APART- 6.550.000.000 13-03- 15-10-
Kolam Renang + Ruang PRASASTI RT. 12 RW. VII Marga Bina II/III/2020 2020 2020
Ganti Di Area Apartemen KONSORINDO Makassar
Tamansari Skylounge
Makassar Tahap Ii
(Tamansari Skylounge
Waterpak)

2 Pembangunan Ruko 4 Bekasi PT. NURFITA Ruko Citra 7 Blok A-01 003/OPP- 6.894.800.000 17-04- 14-09-
Lantai Dan Area Arkir KARYA No. 06 Citra Garden City Kontrak/NKM.SPS/IV/2020 2020 2020
Kawasan Industri Di MANDIRI Jakarta
Kabupaten Bekasi, Jawa
Barat Tahun 2020
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal Presentasi Kerja (%)
M. Kualifikasi Keuangan

LAPORAN KEUANGAN/NERACA TAHUN TERAKHIR

(Data Terlampir)

Nomor : -
Tanggal : -
Nama Auditor : -
Kekayaan Bersih : Rp. 3.238.902.726,-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang Se;atan, 22 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,
PT. SAMAWA PERDANA SEJAHTERA

TTD + METERAI 10000

HASANUDDIN
Direktur Utama