Jl. HR Harsono RM No.

59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/01.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Muhammad Fikri
No. KTP/NIK/Paspor : 1671032808870005
Tempat / tgl. Lahir : Palembang/28 Agustus 1987
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl.Kapt Abdullah Lg.Amal No.32 Kel.Plaju Ilir Kec.Plaju

Kode pos : 30268

No. Telepon/E-mail : Rumah : - Kantor : 0711-818221
Muhammad87fikri
HP : 085384828886 E-mail :
@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : SD-SMP-SMA-D1
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT.PLN (persero) UIP3BS UPT PALEMBANG ULTG
Nama Institusi / KERAMASAN
:
Perusahaan

Jabatan : Team Leader Pemeliharaan Gardu Induk ULTG Keramasan

Alamat Kantor : JL.ABI KUSNO COKROSUYOSO NO.24 PALEMBANG
Kode pos : 30258
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : - Fax : -
E-mail : tragikeramasan@gmail.com

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/01.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Pengawasan Pelaksanaan K2/ K3 Bidang

Skema Sertifikasi Judul : Ketenagalistrikan
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : 001-SS-K3L-2022-01
Tujuan Asesmen : þ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

a. Kondisi Khusus Yang Dapat Mempengaruhi / Menghambat Pelaksanaan Uji :

Ada Tidak Ada

jika ada pilih yang sesuai :

- Bahasa : TIDAK ADA__________________

- Kondisi fisik : TIDAK ADA __________________

- Kesehatan : TIDAK ADA __________________

- Lainnya : TIDAK ADA __________________

b. Berapa kali melaksanakan pekerjaan sesuai dengan sertifikasi yang dikehendaki dalam 1 (satu)
tahun terakhir? (bisa didapat dari on the job training, praktek diklat, praktek lapangan,
pekerjaan dan lain-lain) :

1 / 2 / 3 / 4 / 5 / > 5 kali (lingkari yang sesuai)

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/01.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Bagian 3 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 3 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi
dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema
Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : Pengawasan Pelaksanaan K2/ K3 Bidang Ketenagalistrikan

Nomor Skema Sertifikasi : 001-SS-K3L-2022-01

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Mengawasi Pelaksanaan K2K3 Bidang
1. KTL.TKK.21.3.01.K1.18 Standar Khusus
Ketenagalistrikan

2. M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3 SKKNI

Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan

3. M.71KKK01.012.1
dan Prosedur K3
SKKNI

Bagian 4 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. CV  ☐
2. Copy KTP  ☐
3. Copy ijazah  ☐
4. Copy sertifikat pelatihan terkait  ☐
5. SK / Surat Tugas  ☐
6. Foto Background Merah  ☐
7. Surat Keterangan Sehat  ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon: Tanda tangan/
Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020
Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295
FM.BST/01/01.01
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta

sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
PRIMA OLIVIA
Nama
SANTI
No. Reg -

Tanda tangan/
Tanggal

Edisi/revisi : 05/01 Tanggal : 28 Mei 2020