FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Pratiwi Kusuma Sari
No. KTP/NIK/Paspor : 3505014405980001
Tempat / Tanggal lahir : Blitar, 4 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Kebangsaan : Indonesia
: Plosokembang, RT/RW 02/02, Pikatan, Wonodadi, Blitar, Jawa
Alamat Rumah Timur
Kode pos : 66155
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 089-681-053272 E-mail : pratiwiks22@gmail
Kualifikasi Pendidikan : Diploma 3

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan. Berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00013/2/2021/1
 ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di
1. M.71KKK01.001.1
Tempat Kerja
2. M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat
3. M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3
4. M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja
Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat
5. M.71KKK01.005.1
Kerja
Mengelola Pertolongan Pertama pada
6. M.71KKK01.006.1
Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
SKKNI Nomor 38
7. M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat
Tahun 2019
Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat
8. M.71KKK01.008.1
Kerja
Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan
9. M.71KKK01.009.1
Kerja
10. M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3
11. M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3
Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan
12. M.71KKK01.012.1
Prosedur K3
13. M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Ijazah pendidikan SLTA atau sederajat dan/atau surat
1. pengalaman minimal 3 (tiga) tahun di bidang Keselamatan ☐ ☐
dan Kesehatan Kerja, atau
Ijazah pendidikan D3/D4/S1 dan/atau surat pengalaman
2. minimal 2 (dua) tahun di bidang Keselamatan dan  ☐
Kesehatan Kerja, atau
Ijazah pendidikan S2/S3 dan/atau surat pengalaman
3. minimal 1 (satu) tahun di bidang Keselamatan dan ☐ ☐
Kesehatan Kerja, atau

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 2

 Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi di bidang 
4. ☐
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama Pratiwi Kusuma Sari
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
*Coret yang tidak sesuai Tanggal

20 September 2023

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 3