LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN PANAS BUMI

(LSP-GPPB)

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. NIK - KTP :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Agama :

Kebangsaan :
Alamat Tinggal sesuai KTP :

Kode pos :
Alamat Tinggal saat ini
:
(Jika tidak sesuai KTP)

Kode pos :

No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :

: HP : E-mail :

Kualifikasi / Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / Perusahaan :

Jabatan :

Lama bekerja (Akumulasi) : Tahun Bulan

Jumlah Anak Buah : Orang

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp / Fax / E-mail : Telp / Fax : E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SKM 047-005-2017
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :

FORM APL-01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI POP MINERBA 2021/I 1/3

 Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
( SKKNI / SKKK / SI)
Melaksanakan Peraturan Perundang - undangan terkait Keselamatan
1. PMB.PO02.001.01 SKKK / Permen 43/2016
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan
2. PMB.PO02.002.01 SKKK / Permen 43/2016
pada Area yang menjadi Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana
3. PMB.PO02.003.01 SKKK / Permen 43/2016

4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan SKKK / Permen 43/2016

5. PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko SKKK / Permen 43/2016
Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan
6. PMB.PO02.006.01 SKKK / Permen 43/2016
Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi SKKK / Permen 43/2016
8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan SKKK / Permen 43/2016

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

A. Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Persyaratan yang tercantum dalam skema ini mengacu pada Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Penetapan dan Pemberlakuan Standar Kompetensi Kerja Khusus (SKKK) Pengawas Operasional di Bidang
Pertambangan Mineral dan Batubara, sebagai berikut :
1. Syarat Khusus :
a) Pedidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara;
atau
b) Pendidikan SLTA atau sederajat berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di luar Pertambangan Mineral dan / atau
batubara untuk area kerja tertentu; atau
c) Pendidikan Sarjana Muda / D3 berpengalaman di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 3 (tiga) tahun;
atau
d) Pendidikan S1 / S2 / S3 berpengalaman di Pertambangan Mineral dan / atau Batubara minimal 1 (satu) tahun.
2. Syarat Jabatan :
Sekurang - kurangnya adalah pemimpin tim atau memiliki anak buah.
Berdasarkan persyaratan tersebut, peserta diminta untuk melampirkan dokumen / bukti sebagai berikut :

Ada / Sesuai Persyaratan

Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak
Memenuhi Memenuhi Ada

☐ ☐
Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar) dengan latar belakang berwarna merah
A.1.
berpakaian rapih tidak diperbolehkan menggunakan kaos
A.2. Fotocopy KTP ☐ ☐
A.3. Curiculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup ☐ ☐
A.4. Fotocopy Ijazah Terakhir ☐ ☐
A.5. Surat Pengalaman Kerja ☐ ☐
☐ ☐
Surat Tugas untuk mengikuti uji kompetensi POP yang ditandatangani oleh
A.6.
atasan dan di cap perusahaan
A.7. Surat Izin Bekerja (bagi Expatriat) ☐ ☐
A.8. Fotocopy Sertifikat yang Relevan (jika ada) ☐ ☐
B. Dokumen Bukti Pendukung
Untuk menilai kompetensi peserta terhadap pemenuhan Kriteria Unjuk Kerja pada skema, peserta diminta untuk melampirkan
Dokumen - dokumen Bukti Kompetensi yang akan dinilai oleh Asesor Kompetensi dengan metode portofolio.

Lampiran Bukti
No. Dokumen Kompetensi Tidak
Ada
Ada
B.1. Job description’ / Uraian Pekerjaan ☐ ☐
B.2. Foto Ruang Kerja dan Area Tempat Bekerja peserta di Perusahaan (terkini) ☐ ☐
☐ ☐
Laporan Kerja Bulanan yang terkait dengan Pelaksanaan Keselamatan Pertambangan (Hasil pekerjaan
B.3.
sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)
Laporan Pelaksanaan Pertemuan Keselamatan Pertambangan (Tahap Persiapan, Pelaksanaan, dan
B.4. Evaluasi), dengan Lampiran Materi Pertemuan, Daftar Hadir, Foto Kegiatan, dan lain-lain. (Hasil
pekerjaan sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)
☐ ☐
☐ ☐
Laporan Investigasi Kecelakaan (Hasil pekerjaan sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)
B.5.

B.6. Laporan IBPR / HIRA (Hasil pekerjaan sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM) ☐ ☐
☐ ☐
Laporan Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Pertambangan di Area Kerjanya (Hasil pekerjaan
B.7.
sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM)
Laporan Kegiatan Inspeksi K3 (Tahap Persiapan, Pelaksanaan, dan Evaluasi), dengan Lampiran
B.8. Hasil Inspeksi yang dilengkapi dengan Foto Hasil Temuan (Hasil pekerjaan sendiri / TIM, peserta
termasuk anggota TIM)
☐ ☐
B.9. Job Safety Analisys (Hasil pekerjaan sendiri / TIM, peserta termasuk anggota TIM) ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon / Kandidat :
Nama
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

Diterima/ Tidak diterima *) sebagai

Tanda tangan /
Tanggal
peserta sertifikasi

Catatan : Admin LSP :

Nama

Tanda tangan /
Tanggal

* Coret yang tidak sesuai