No Dokumen : POP-PIM-001

LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 01-00

Tanggal Rev : 09-Juli-2018
APL-01. PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI Halaman :1 - 3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Muhamad Firmansyah
NIK : 3216060210940018
Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 02 Oktober 2019
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
: Tridaya Indah 2 Blok C14/12 Kel. Sumber Jaya Kec. Tambun
Alamat rumah
Selatan
Kota : Bekasi Kode pos : 17510
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : 021-8379-5655
HP : 081384431079 E-mail : m.firmansyah@aerowisatafood.com
b. Data Pendidikan
Pendidikan Institusi Tahun Jurusan
SMAN 03 Tambun
SLTA 2012 IPS
Selatan
D3
Universitas Sultan
S1 2016 S1 - Manajemen
Ageng Tirtayasa
S2
c. Data Pekerjaan Sekarang
Lembaga/ Perusahaan : PT. Aerofood Indonesia
Jabatan : Unit Manager
: Aerowista Park, Jl. Prof.Dr.Soepomo No.45, Tebet , Jakarta
Alamat
Selatan
Kode pos : 12810
Akumulasi Lama Kerja
: 2 Tahun
di Sektor Pertambangan
Jumlah anak buah : 56 Orang
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 021-8379-5655 Fax :
E-mail : ck.tia@aerofood.com
d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Okupasi
Kontek asesmen : TUK : Sewaktu/Tempat Kerja
Acuan pembanding : SKKK (Permen ESDM No. 43 Tahun 2016)
Sertifikat Kompetensi :
POP, Tahun …… POM, Tahun …..
Yang sudah dimiliki
Persyaratan : 1. Pendidikan SLTA/Sederajat berpengalaman min 10 tahun di
Pertambangan Mineral dan/atau Batubara, atau
2. Pendidikan SLTA/Sederajat berpengalaman min 10 tahun di luar
pertambangan Mineral dan/atau Batubara untuk area kerja tertentu,
atau
3. Pendidikan Sarjana Muda/D3 berpengalaman di Pertambangan
Mineral dan/atau Batubara min 3 tahun, atau
4. Pendidikan S1/S2/S3 berpengalaman di Pertambangan Mineral

LSP PIM 1
 No Dokumen : POP-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 01-00
Tanggal Rev : 09-Juli-2018
APL-01. PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI Halaman :2 - 3

dan/atau Batubara min 1 tahun.

5. Memahami ruang lingkup skema sertifkasi, dan sekurang-kurangnya
adalah pemimpin tim atau memiliki min 2 anak buah.
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang ada dalam rangka asesmen kompetensi sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA (POP)
Nomor : SKM-001/SKKK/VI/2018 - POP
Jenis
No. Kode Unit Judul Unit Standar
Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait
1 PMB.PO02.001.01
Keselamatan Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan
2 PMB.PO02.002.01 Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung
Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan
3 PMB.PO02.003.01
Terencana

4 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan

SKKK
Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
5 PMB.PO02.005.01
Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait
6 PMB.PO02.006.01
Perlindungan Lingkungan

7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi

8 PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

A. Bukti Kelengkapan Persyaratan Dasar Pemohon :

Ada
Tidak
No Dokumen Pemohon Memenuh Tidak Memenuhi Ada
i
Syarat Syarat

Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar, berlatar

1. belakang merah dan berpakaian rapih (tidak
diperbolehkan menggunakan kaos).
Surat Penugasan dari perusahaan untuk
2. mengikuti uji kompetensi POP di tandatangan
oleh KTT/PJO dan di cap
3. Fotocopy KTP
4. Ijasah terakhir
5. Daftar Riwayat Hidup / Curriculum Vitae
6. Jobdesk
SK Pengangkatan terakhir (Surat keterangan
7.
jabatan)

LSP PIM 2
 No Dokumen : POP-PIM-001
LSP PERTAMBANGAN INDONESIA MANDIRI Edisi/Revisi : 01-00
Tanggal Rev : 09-Juli-2018
APL-01. PERMOHONAN ASESMEN Masa Berlaku : 3 Tahun
KOMPETENSI Halaman :3 - 3

8. (Khusus Expatriat) Surat Ijin Bekerja

B. Bukti Kompetensi yang Relevan :

Bagian ini adalah pengecekan bukti-bukti pendukung yang relevan untuk penilaian Portofolio.

Lampiran Bukti
No Uraian
Ada Tidak Ada

9. Fotocopy SOP (Pengelolaan Limbah dan Program K3LH)

10. Foto Area Kerja/Lingkungan Kerja

Bukti - bukti kerja (Inspeksi/Shift Report/Insident Report

11.
tingkat 1/Safety Talk/Sosialisasi SOP/JSA)
Bukti pelatihan/Sertifikat terkait keselamatan kerja
12.
pertambangan, dan lingkungan pertambangan
13. Work permit / Ijin Kerja Khusus yang sudah diisi
Rekaman safety meeting (Absensi/Notulen/Laporan tindak
14.
lanjut)
15. Lain – lain....

Dengan menandatangani aplikasi pendaftaran ini, saya menyatakan setuju mengikuti sertifikasi
LSP-PIM serta bersedia menyediakan data dan informasi yang diperlukan.
Apabila saya dinyatakan kompeten dan memperoleh sertifikat profesi, saya menyetujui:
1. Bahwa sertifikat hanya berlaku pada ruang lingkup sertifikasi yang diberikan oleh LSP-PIM,
2. Tidak menyalahgunakan sertifikat yang dapat merugikan LSP-PIM atau pihak lain.

Rekomendasi : Peserta :
Nama Muhamad Firmansyah
 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Tidak diterima sebagai peserta Tanda tangan/

sertifikasi Tanggal

Catatan : Admin LSP - PIM :

Nama
 Bukti terlampir dan asesmen NIK
dilanjutkan

 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak Tanda tangan/

dilanjutkan Tanggal

LSP PIM 3