FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : (Sesuai KTP)

NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Pengawas Operasional Pertama (POP)

Sertifikasi Nomor : 01/SS/LSP-EM/XI/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019 1

 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang-
1. PMB.PO02.001.01 undangan terkait Keselamatan SKK Khusus
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
2. PMB.PO02.002.01 Keselamatan Pertambangan pada Area yang SKK Khusus
Menjadi Tanggung Jawabnya
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
3. PMB.PO02.003.01 SKK Khusus
Pertambangan Terencana
4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan SKK Khusus
Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
5. PMB.PO02.005.01 SKK Khusus
Pengendalian Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang-
6. PMB.PO02.006.01 SKK Khusus
undangan terkait Perlindungan Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi SKK Khusus
Melaksanakan Analisis Keselamatan
8. PMB.PO02.008.01 SKK Khusus
Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada*)
No. Bukti Persyaratan tidak Tidak ada*)
memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Kartu Keluarga
(KK) bagi Warga Negara Indonesia (WNI) sebanyak 2
(dua) lembar ukuran dompet (6 x 8)
2. Fotokopi paspor dan izin tinggal kerja dari imigrasi bagi
Warga Negara Asing (WNA) sebanyak 2 lembar
3. Fotokopi Ijazah

4.  Surat keterangan pengalaman kerja minimal 10

(sepuluh) tahun dipertambangan mineral dan/atau
batubara dan diluar pertambangan mineral dan/atau
batubara untuk area kerja tertentu bagi lulusan SLTA
dan sederajat.
 Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3 (tiga)
tahun di pertambangan mineral dan/atau batubara bagi
lulusan Sarjana Muda (D3).
 Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 1 (satu)
tahun di pertambangan mineral dan/atau batubara bagi
lulusan Sarjana S1/S2/S3
5. Pas foto terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar kemeja
berdasi dengan latar merah
6. Curriculum Vitae (CV) terbaru

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019 2

b. Bukti kompetensi yang relevan :
Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti
Ada Tidak ada
1. SK Penugasan dan Jobdesk
2. SOP Inspeksi
3. Laporan Inspeksi Terencana
4. Laporan Inspeksi Tidak Terencana
5. Laporan Tindak Lanjut Inspeksi
6. Laporan inspeksi lingkungan
7. Laporan tindak lanjut inspeksi lingkungan
8. Formulir Persiapan Pertemuan KP
9. Laporan pelaksanaan pertemuan KP
10. Laporan tindak lanjut pertemuan KP
11. SOP Investigasi
12. Laporan penyelidikan kecelakaan
13. SOP Identifikasi Bahaya dan Penilaian Resiko
14. Laporan Identifikasi dan pengendalian resiko
15. SOP JSA
16. Komunikasi Analisis Keselamatan Pekerjaan
17. Laporan Tindak lanjut JSA
*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK ): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
*) coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP / TUK :

Nama
No Reg

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019 3