LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
PENGAWAS OPERASIONAL MADYA BIDANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK / KTP

Agama

Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kota : Kode Pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

Mobile : E-mail :

b. Pendidikan Terakhir : (Tuliskan pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen)

Tahun Kelulusan / Jenjang

: SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Tahun :
Pendidikan Terakhir

Nama Lembaga Pendidikan :

Jurusan / Program Studi :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Lembaga / Perusahaan :

Jabatan :

Kepemilikan Sertifikat POP : (Isi dengan menuliskan tahun diterbitkan Sertifikat / ID Card POP )

Lama Bekerja : Tahun Bulan

Jumlah Anak Buah : orang

Alamat :

Kota : Kode Pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

Website / E-mail :
*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POM MINERBA

1/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Bagian ini berisikan unit - unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai / diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan
pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit
kompetensi yang diajukan sesuai dengan skema sertifikasi.

Judul Skema Sertifikasi : Sertifikasi Pengawas Operasional Madya (POM) Minerba

Nomor Skema : SKM - 047 - 006

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
Paket Kompetensi : KKNI / OKUPASI NASIONAL / KLASTER*)mengacu pada
Skema Sertifikasi
Permen ESDM RI No. 43 / 2016 tentang Penetapan dan Pemberlakuan Standar
Kompetensi Kerja Khusus Pengawas Operasional di Bidang Pertambangan Mineral
dan Batubara

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
( Khusus /Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
1. PMB.PO02.009.01 Standar Khusus
sebagai Pengawas Operasional Madya (POM)
2. PMB.PO02.010.01 Mengelola Keselamatan Pertambangan Standar Khusus

3. PMB.PO02.011.01 Mengelola Lingkungan Pertambangan Standar Khusus

4. PMB.PO02.012.01 Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan Standar Khusus

Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi

5. PMB.PO02.013.01 Standar Khusus
Mineral dan Batubara
Mengelola Penerapan Kaidah Teknis
6. PMB.PO02.014.01 Standar Khusus
Pertambangan Mineral dan Batubara
Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa
7. PMB.PO02.015.01 Standar Khusus
Pertambangan Mineral dan Batubara
Mengawasi Standardisasi Pertambangan
8. PMB.PO02.016.01 Standar Khusus
Mineral dan Batubara

Bagian 3 : Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak Memenuhi
Ada
Syarat Syarat
Telah memiliki sertifikat kompetensi Pengawas Operasional
1.
Pertama;

Pengalaman paling sedikit 1 (satu) tahun sebagai Pengawas

2.
Operasional Pertama setelah memiliki sertifikat POP; dan

Memahami ruang lingkup Skema Sertifikasi yang ditawarkan

3.
dan sekurang-kurangnya adalah Pemimpin Tim
Memiliki rekomendasi dari atasan di tempat kerja yang
4. bersangkutan.

FORM APL-01 POM MINERBA

2/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
b. Bukti Kompetensi yang relevan :
Bagian ini adalah pengecekan bukti-bukti pendukung yang relevan untuk penilaian Portofolio.

Lampiran Bukti
No. U r a i a n
Ada Tidak Ada
Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar latar belakang merah, berpakaian rapih
1.
tidak diperbolehkan menggunakan kaos.

Surat penugasan dari perusahaan untuk mengikuti Uji kompetensi POP yang
2.
ditandatangani oleh KTT / PJO dan di Cap

3. Fotocopy Sertifikat Kompetensi / ID Card POP (Wajib / Harus ada)

4. Curiculum Vitae / Daftar riwayat hidup

5. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir

6. Surat Ijin Bekerja (Khusus Expatriat)

Persyaratan berikut harus ditandatangani oleh atasan yang bersangkutan / Pejabat berwenang
dan merupakan hasil pekerjaan sendiri dan / atau Tim

9. Fotocopy ‘Job description’ / Uraian Pekerjaan

10. Dokumen Pengelolaan Keselamatan Pertambangan (Perencanaan / Pelaksanaan

/ Evaluasi)

11. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Pertambangan (Perencanaan / Pelaksanaan /

Evaluasi)

12. Dokumen Pengelolaan Pencegahan Keadaan Darurat (Perencanaan /

Pelaksanaan / Evaluasi)

13. Dokumen Pelaksanaan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara

(Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi)

14. Dokumen Pengelolaan Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan (Perencanaan /

Pelaksanaan / Evaluasi)

15. Dokumen Pengawasan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan

Batubara (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan)
Dokumen Pengawasan Standardisasi Pertambangan Mineral dan Batubara
16. (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan termasuk SOP /
Pedoman Perusahaan)

17. Bukti-bukti lainnya yang relevan ……………………………….....……………………..

*)
tandai dengan centang (√) dokumen / bukti pendukung yang dilampirkan

Dengan menandatangani formulir Permohonan (Fr. APL-01) ini, saya menyatakan setuju mengikuti skema sertifikasi
LSP-GPPB dan apabila dinyatakan kompeten serta memperoleh sertifikat kompetensi, saya menyetujui untuk:
1. Mematuhi ketentuan yang relevan dalam skema sertifikasi;
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang diberikan;
3. Tidak menyalahgunakan Sertifikat yang dapat merugikan LSP-GPPB.

FORM APL-01 POM MINERBA

3/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
Rekomendasi :(diisi oleh Admin LSP-GPPB) *) Pemohon Sertifikasi
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka
Pemohon Sertifikasi*) : Nama
 Diterima sebagai peserta sertifikasi
 Belum memenuhi persyaratan dasar dan belum
dapat diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan /
Tanggal
*)
Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda (√) centang

Catatan :(diisi oleh Admin / Asesor Kompetensi *) Administrasi LSP-GPPB

Belum melengkapi persyaratan no.:
Nama

Tanda tangan /
Tanggal

*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POM MINERBA

4/4
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

FORM APL-01 POM MINERBA

5/4