FR-APL.

01PERMOHONAN SERTIFIKASIKOMPETENSI
SkemaSertifikasiOkupasiPengawasOperasionalPertama (POP)
NomorSkema: SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI

Padan bagian ini cantumkan data-data pribadi, pendidikan,dan pekerjaan anda saat ini. *) LengkapiSelengkapmungkin
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Nama Sesuai KTP
No KTP/ NIK/Paspor : Nomor Sesuai KTP
Tempat / tgl. lahir : Sesuaikan dengan Ijazah Terakhir
Wanita
Jenis kelamin*) : ✓ Laki-laki ☐
(Pilih salah satu)
Kebangsaan : Indonesia
Disesuaikan Dengan KTP
Alamat Rumah :

Kodepos :
No. Telepon : Rumah: Kalau Ada Kantor: Kalau Ada
email : Wajib Diisi
HP / E-mail : HP : Wajib diisi
Pendidikan Terakhir(tuliskan Pendidikan formal terakhir dan lampirkanbuktidokumen*) Ijazah)
1) ☐SMA ☐ SMK
Kualifikasi / Pendidikan : 2) ☐D1☐D2☐D3☐ D4Tahun Lulus: _________
3) ☐S1☐S2☐S3

Nama Lembaga Pendidikan : Sesuikan dengan Ijazah Terakhir

Jurusan/Program Studi : Sesuikan dengan Ijazah Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
: Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja
Perusahaan
Alamat Perusahaan : Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja
Jabatan : Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja
Lama Bekerja : Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja
JumlahAnakBuah : 40 Orang

Alamat Kantor : Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja

Kodepos : Sesuaikan dengan Surat Pengalaman Kerja Atau Surat Keterangan Kerja
No. Telepon : Telpon: Kalau Ada Web: Kalau Ada
HP / E-mail : HP : Kalau Ada Atau No. HP HRD e-mail : Kalau Ada

LSP GMBE 2021 - MINERBAFR-APL.01 - POP 1

agian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan, serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSIPENGAWAS OPERASIONAL
☐KKNI Judul :
PERTAMA (POP)PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
Okupasi
☐Klaster Nomor : SS-POP-NIK-009-LSP.GMBE-2018
 Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang
: ☐ PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
[Centangyang perlu]
☐ RekognisiPembelajaranLampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
( Standar
Kode Unit Judul Unit Internasional,
Standar Khusus,
SKKNI)
MelaksanakanPeraturanPerundang –
1. PMB.PO02.001.01
undanganterkaitKeselamatanPertambangan
MelaksanakanTugas dan
2. PMB.PO02.002.01 TanggungJawabKeselamatanPertambangan pada Area yang
MenjadiTanggungJawabnya
MelaksanakanPertemuanKeselamatanPertambanganTerencan SKKK
3. PMB.PO02.003.01
a PERMEN ESDM
4. PMB.PO02.004.01 MelaksanakanInvestigasiKecelakaan NOMOR 43
TAHUN 2016
5. PMB.PO02.005.01 MelaksanakanIdentifikasiBahaya dan PengendalianRisiko
MelaksanakanPeraturanPerundang –
6. PMB.PO02.006.01
undanganterkaitPerlindunganLingkungan
7. PMB.PO02.007.01 MelaksanakanInspeksi
8. PMB.PO02.008.01 MelaksanakanAnalisisKeselamatanPekerjaan

LSP GMBE 2021 - MINERBAFR-APL.01 - POP 2

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon ( Disesuaikan dengan Ijazah Terakhir)
Ada*)
tidak Tidakada
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. FC Ijazah SLTA atausederajatdan Surat Keterangan bekerj
aberpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di pertambangan ☐ ☐ ☐
mineral dan/atau batubara; atau
2. FC Ijazah SLTA atau sederajat dan Surat Keterangan bekerja ☐
berpengalaman minimal 10 (sepuluh) tahun di luar pertambangan ☐ ☐
mineral dan/atau batubara untuk area kerja tertentu; atau
3. FC Ijazah Sarjana Muda/D3 dan Surat Keterangan bekerja ☐
berpengalaman di pertambangan mineral dan/atau batubara ☐ ☐
minimal 3 (tiga) tahun; atau
4. FC Ijazah S1/S2/S3 dan Surat Keterangan bekerja ☐
berpengalaman di pertambangan mineral dan/atau batubara ☐ ☐
minimal 1 (satu) tahun

 yang perlu

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon:
Berdasarkanketentuanpersyaratandasar,makapemohon:

☑ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama Nama Lengkap Sesuai KTP

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Ditandatangani dan tidak usah diberikan
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Tidak usah Diisi
No. Reg.Met Tidak usah Diisi

Tidak usah Diisi

Tanda tangan/
Tanggal

LSP GMBE 2021 - MINERBAFR-APL.01 - POP 3

 (Semua dicontreng Bagian ADA & Untuk Dokumen yang belum siap disusulkan pada saat selesai
kegiatan)
PersyaratanAdministrasi
Lampiran Bukti*)
No. CeklistPersyaratan
Ada Tidak ada
1. Surat Penugasandariperusahaanuntukmengikuti uji kompetensi POP di
☑ ☐
tandatangan oleh Direktur/KTT/PJO/HRD/Supervisor dan capperusahaan
2 FC KTP/ Surat KeteranganDisdukcapil ☑ ☐
3 CV Terkini ☑ ☐
4. UraianPekerjaanTerkini (Jobdesk) ☑ ☐
5. (KhususExpatriat) Surat IjinBekerja di Indonesia ☑ ☐
6. Pas foto 3x4 sebanyak 5 lembarberlatarbelakangmerah dan berpakaianrapih ☑ ☐
(tidakdiperbolehkanmenggunakankaos)
7. Bukti Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3 & Lingkungan Pertambangan ☑ ☐
8. Bukti-bukti kerja Pengelolaan K3 Pertambangan ☑ ☐
9. Bukti-bukti kerja (Shift Report / daily report / Work Permit) ☑ ☐
10. Bukti-bukti kerja (Group Meeting / sosialisasi SOP) ☑ ☐
11. Bukti-bukti kerja (Insident Report tingkat #1 / Hazard Report) ☑ ☐
12. Bukti-bukti kerja (IBPR Report) ☑ ☐
13. Bukti-bukti kerja Pengelolaan Lingkungan Lindungan Pertambangan ☑ ☐
14. Bukti-bukti kerja (Inspeksi Tempat Kerja, Inspeksi Peralatan) ☑ ☐
15. Bukti-bukti kerja (JSA) ☑ ☐
16. Lain – lain ...... ☑ ☐
Di pergunakanuntukKelengkapanBuktiPemohon pada pengisian FR-APL.02 (AsesmenMandiri)

[Centangyang perlu]

LSP GMBE 2021 - MINERBAFR-APL.01 - POP 4