No Dokumen : PAP-CB-003

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 04-01

Tanggal Rev : 02-Okt-2022
AHLI ESTIMASI CADANGAN BATUBARA Masa Berlaku : 3 Tahun
Halaman :1 - 2

FR-APL.01 PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Padan bagian ini dantumkan data-data pribadi, pendidikan, dan pekerjaan anda saat ini:
a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No KTP/ NIK :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan :

Alamat Rumah :

Kodepos :
No. Telepon : Rumah : Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :
1) .
Kualifikasi / Pendidikan : 2) .
3) .

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi /
:
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kodepos :
No. Telepon : Rumah: Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai dengan kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan, serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Serifikasi Judul : Ahli Estimasi Cadangan Batubara
(KKNI/Okupasi/Klaster)* Nomor : SKM-025-089/SKKNI//II/2022
☐ Sertifikasi
Tujuan Asesmen ☐ Sertifikasi Ulang
[ yang perlu] : ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

LSP PERHAPI 2022 1

 No Dokumen : PAP-CB-003
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 04-01
Tanggal Rev : 02-Okt-2022
AHLI ESTIMASI CADANGAN BATUBARA Masa Berlaku : 3 Tahun
Halaman :2 - 2

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional,
Standar Khusus, SKKNI)

1. MBP.MB01.003.01 Melaksanakan Komunikasi Timbal Balik No 395 Thn 2014

Melaksanaka Prinsip-prinsip Sistem Keselamatan dan

2. MBP.MB01.012.01 No 117 Thn 2014
Kesehatan Kerja (K3) ditempat Kerja
3. B.05EMB02.006.01 Melakukan Verifikasi dan Validasi data eksplorasi Batubara No 88 Thn 2019

4. B.05EMB03.001.01 Melakukan persiapan estimasi cadangan No 40 Thn 2019

Melakukan proses estimasi cadangan dan pelaporan

5. B.05EMB03.002.01 No 40 Thn 2019
cadangan
6. MBP.MB01.010.01 Menyusun dan Mempresentasikan Laporan No 157 Thn 2010

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
ADA
TIDAK
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR MEMENUHI TIDAK ADA
MEMENUHI
SYARAT
SYARAT
1. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) ☐ ☐ ☐
Salinan Ijazah S1 (sarjana) di bidang Pertambangan, Geologi, atau Geofisika
(ilmu kebumian), dan surat keterangan pengalaman kerja yang relevan
2. minimal 5 tahun dibidang Kegiatan Eksplorasi Terperinci Batubara dan studi ☐ ☐ ☐
kelayakan, atau
Khusus Expatriate, Salinan Ijazah setara S1 (sarjana) di bidang
Pertambangan, Geologi, atau Geofisika (ilmu kebumian), surat keterangan
3. pengalaman kerja yang relevan minimal 10 tahun dibidang Kegiatan ☐ ☐ ☐
Eksplorasi Terperinci Batubara dan studi kelayakan, serta Surat Ijin Bekerja
di Indonesia.
Pas foto 3x4 sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah dan berpakaian
4. rapih ☐ ☐ ☐
*)
Pilih dan centang yang sesuai 

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:

☐ Diterima sebagai Peserta Sertifikasi Nama

Tanda tangan/
☐ Tidak diterima sebagai Peserta Sertifikasi
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg.Met
Tanda tangan/
Tanggal

LSP PERHAPI 2022 2