FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi Pendidikan : S1

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.01/TPP/PLD/2022/01
☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :

FR.APL.01 1
 Jenis Standar
(Standar
No. 3 : Kode
Bagian Bukti Unit
Kelengkapan Pemohon Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Bukti M.74TPP01.001.2
1. Persyaratan Melakukan fasilitasi pendataan desa
Dasar Pemohon SKKNI
2. M.74TPP01.002.2 Melakukan fasilitasi pemanfaatan data desa SKKNI
Ada
No. M.74TPP01.004.2Bukti Melakukan
Persyaratanfasilitasi
Dasar perencanaan Tidak
3. Memenuhi SKKNITidak Ada
Memenuhi
pembangunan desa Syarat
Syarat
M.74TPP01.005.2 Melakukan fasilitasi pelaksanaan
4.
1. Fotokopi KTP ☐ ☐ SKKNI
pembangunan desa
2. M.74TPP01.006.2
Pasfoto Melakukan
berwarna ukuran monitoring
4x6 sebanyak kegiatan
2 (dua) lembarpembangunan
☐ ☐ SKKNI
5.
desa
3. Daftar Riwayat HidupMelakukan fasilitasi pertanggungjawaban ☐
M.74TPP01.007.2 ☐
6. SKKNI
pembangunan
Fotokopi Ijazah minimal pendidikan desa
Sekolah Lanjutan
3. M.74TPP01.010.2 Melakukan ☐
fasilitasi pembentukan badan usaha ☐
7. Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat SKKNI
milik desa
Surat pengalaman kegiatan (bumdesa) desa dan/atau
pembangunan
3. M.74TPP01.022.2 ☐ ☐
8. pemberdayaan masyarakat minimal
Menyusun 2 (dua)
laporan hasiltahun
kerja pendampingan SKKNI

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.01 2