Anda di halaman 1dari 3

FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : ONI JAHRONI
No. KTP/NIK/Paspor : 3601181001780003
Tempat / Tanggal lahir : Pandeglang, 19 Mei 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki*)
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Kp. Girimerta Rt.002 Rw.001Desa Dalembalar Kec. Cimanuk
Kab. Pandeglang - Banten Kode pos : 4227
1
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 087875636657 E-mail : jachroni@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : SLTA (Tahap Pendidikan S1)

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Institusi / : Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Perusahaan Transmigrasi

Jabatan : Pendamping Lokal Desa (PLD)


Alamat Kantor : Jl. TMP. Kalibata No.17, RT.6/RW.7, Rawajati, Kec. Pancoran, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Kode pos : 12750
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (021) 79172244 Fax :
E-mail : humas@kemendesa.go.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)


(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.01/TPP/PLD/2022/01
 ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen :
Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

FR.APL.01 1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74TPP01.001.2 Melakukan fasilitasi pendataan desa SKKNI
2. M.74TPP01.002.2 Melakukan fasilitasi pemanfaatan data desa SKKNI
M.74TPP01.004.2 Melakukan fasilitasi perencanaan
3. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.005.2 Melakukan fasilitasi pelaksanaan
4. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.006.2 Melakukan monitoring kegiatan pembangunan
5. SKKNI
desa
M.74TPP01.007.2 Melakukan fasilitasi pertanggungjawaban
6. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.010.2 Melakukan fasilitasi pembentukan badan usaha
7. SKKNI
milik desa (bumdesa)
8. M.74TPP01.022.2 Menyusun laporan hasil kerja pendampingan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotokopi KTP  ☐
2. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar  ☐
3. Daftar Riwayat Hidup  ☐
Fotokopi Ijazah minimal pendidikan Sekolah Lanjutan
3.  ☐
Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat
Surat pengalaman kegiatan pembangunan desa dan/atau
3.  ☐
pemberdayaan masyarakat minimal 2 (dua) tahun

FR.APL.01 2
Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama ONI JAHRONI
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama

No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.01 3

Anda mungkin juga menyukai