FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Zakaria

No. KTP/NIK/Paspor : 1904041501950002

Tempat / tgl. Lahir : Pangkalpinang / 15 Januari 1995

Jenis kelamin : Laki-laki

Kebangsaan : WNI

: Jl. Batu Ninek Rt.11 Dusun Timur Desa Puput Kec. Simpangkatis
Alamat rumah
Kode pos : 33674

: Rumah : -
No. Telepon/E-mail
: Hp : 085366762692 E-mail : Zakaria.umy@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Sipil

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / BPSDM

:
Perusahaan

Jabatan : Pendamping Desa

Alamat Kantor : Jl. Sekolah Utama Kel. Berok Rt.01 Rw.02

Kode pos : 33681

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : - Fax : -

E-mail : ta.p3mdbateng@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : TENAGA AHLI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PUSAT
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS.02/TPP/PD/2022/01
Tujuan Asesmen : ✘ Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74TPP01.002.2 Melakukan fasilitasi pemanfaatan data desa SKKNI
2. M.74TPP01.003.2 Melakukan Sosialisasi Kebijakan Terkait Desa SKKNI
M.74TPP01.004.2 Melakukan fasilitasi perencanaan
3. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.005.2 Melakukan fasilitasi pelaksanaan
4. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.006.2 Melakukan monitoring kegiatan
5. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.007.2 Melakukan fasilitasi pertanggungjawaban
6. SKKNI
pembangunan desa
M.74TPP01.011.2 Melakukan Fasilitasi Pengembangan Badan
7. SKKNI
Usaha Milik Desa (BUM Desa)
M.74TPP01.012.2 Melakukan Fasilitasi Pembentukan Badan
8. Usaha Milik Desa Bersama (BUM Desa SKKNI
Bersama)
M.74TPP01.013.2 Melakukan Fasilitasi Pengembangan Badan
9. Usaha Milik Desa Bersama (BUM Desa SKKNI
Bersama)
M.74TPP01.014.2 Melakukan Fasilitasi Kerja Sama Desa Dengan
10. SKKNI
Pihak Ketiga
11. M.74TPP01.015.2 Melakukan Fasilitasi Kerja Sama Antar Desa SKKNI
M.74TPP01.016.2 Melakukan Fasilitasi Peningkatan Kapasitas
12. SKKNI
Pemerintahan Desa
M.74TPP01.017.2 Melakukan Fasilitasi Peningkatan Kapasitas
13. SKKNI
Kelompok Masyarakat
M.74TPP01.018.2 Melakukan Fasilitasi Peningkatan Kapasitas
14. SKKNI
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
15. M.74TPP01.022.2 Menyusun laporan hasil kerja pendampingan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Foto copy e KTP  ☐
2. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar  ☐

1
 3. Daftar riwayat Hidup  ☐
4. Foto copy Ijazah Minimal Strata 1 atau sederajat  ☐
semua bidang Ilmu
5. Surat pengalaman kerja/kegiatan dalam bidang
pembangunan desa atau pemberdayaan masyarakat  ☐
minimal 4 (empat) tahun untuk D-III atau 2 (dua) tahun
untuk S-1
6. Foto Copy sertifikat pelatihan/ bimtek/ work shop
bidang pembangunan Desa dan / atau pemberdayaan ☐ ☐
masyarakat

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama Zakaria
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Ahmad Syah Mirzan
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal