FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : YUSUF TOJIRI

No. KTP/NIK/Paspor : 3213221104830001

Tempat / tgl. Lahir : Subang/11 April 1983

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Jalan Masjid Jami Quraisy Dusun Krajan II RT.013 RW.003

Alamat rumah Desa Tanjungsari Timur Kecamatan Cikaum
Kabupaten Subang Kode pos : 41266

No. Telepon/E-mail : HP : 081223947192 E-mail : yutojiri@ymail.com

Kualifikasi Pendidikan : S.1
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi

Perusahaan

Jabatan : Pendamping Lokal Desa (PLD)

Alamat Kantor : Perum Grant Subang Residance Subang Desa Belendung
Kecamatan Cibogo Kode pos : 41250
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-01/TPP/PLD/2022/01
:  Sertifikasi
Tujuan Asesmen  Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)

FR.APL. 01 | 1
BNSP - 2022
  Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit
I WAJIB
1 M.74TPP01.001.2
2 M.74TPP01.002.2
3 M.74TPP01.004.2
4 M.74TPP01.005.2
5 M.74TPP01.006.2
6 M.74TPP01.007.2
Jenis Standar (Standar
Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/ SKKNI)
SKKNI :
Melakukan fasilitasi Kepmenaker Nomor 201
pendataan desa tahun 2021 tentang
Melakukan fasilitasi Penetapan SKKNI kategori
pemanfaatan data desa aktifitas jasa professional,
Melakukan fasilitasi ilmiah dan teknis lainnya
perencanaan pembangunan pada jabatan tenaga
desa pendamping professional.
Melakukan fasilitasi
pelaksanaan pembangunan
desa
Melakukan monitoring
kegiatan pembangunan desa
Melakukan fasilitasi
pertanggungjawaban
pembangunan desa

7 M.74TPP01.010.2
8 M.74TPP01.022.2
Melakukan fasilitasi
pembentukan badan usaha
milik desa (bumdesa)
Menyusun laporan hasil kerja
pendampingan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
1. Fotokopi KTP ;  ☐
2. Pasfoto berwarna ukuran (4x6) sebanyak 2 (dua)
 ☐
lembar ;
3. Daftar Riwayat Hidup ;  ☐
4. Fotokopi Ijasah minimal Pendidikan Sekolah Lanjutan

Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat 6;
☐
5. Surat Pengalaman kegiatan pembangunan desa
dan/atau pemberdayaan masyarakat minimal 2 (dua)  ☐
tahun.

FR.APL. 01 | 2
BNSP - 2022
 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, Nama YUSUF TOJIRI
maka pemohon:
23 – 08 – 2023
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL. 01 | 3
BNSP - 2022