FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

BPSDMPMDDTT KEMNTERIAN DESA PDTT RI
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : PENDAMPING LOKAL DESA (PLD)

Alamat Kantor : KM 2 TEBO TENGAH

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul : PLD
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SS-01/TPP/PLD/2022/01
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.74TPP.001.2 Melakukan Fasilitasi Pendataan Desa SKKNI
2. M.74TPP.002.2 Melakukan Fasilitasi Pemanfaatan Data Desa SKKNI
3. M.74TPP.004.2 Melakukan fasilitasi perencanaan SKKNI
pembangunan desa
4. M.74TPP.005.2 Melakukan fasilitasi pelaksanaan SKKNI
pembangunan desa
5. M.74TPP.006.2 Melakukan Monitoring Kegiatan SKKNI
Pembangunan Desa
6. M.74TPP.007.2 Melakukan Fasilitasi pertanggungjawaban SKKNI
pembangunan desa
7. M.74TPP.010.2 Melakukan Fasilitasi Pembentukan Badan SKKNI
Usaha Milik Desa (BUM Desa)
8. M.74TPP.022.2 Menyusun Laporan Hasil Kerja Pendampingan SKKNI

1
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Pendidikan Minimal SLTA atau Sederajat
☐ ☐
Lampirkan menurut ijazah…………………………
2. Memiliki Pengalaman kerja bidang pembangunan desa
atau pemberdayaan masyarakat desa minimal 2 tahun ☐ ☐
2/3 thun , dst……………………………………
3. Memiliki sertfikat pelatihan/bimtek/workshop bidang
pembangunan desa dan/atau pemberdayaan ☐ ☐
masyarakat
4. CV ☐ ☐
5. KTP ☐ ☐
6. Pas Photo 3x4 (2 lembar latar warna merah) ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal