FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA
Skema Sertifikasi Judul
KOMPETENSI AGRIBISNIS TERNAK RUMINANSIA
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor 5.7.2 pembibitan ternak ruminansia
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
  Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. NAK.RBU.104.A MEMINDAHKAN,MENGHITUNG DAN
MEMBERIKAN PAKAN TERNAK
2. NAK.RBU.114.A MENANGANI DAN MEMINDAHKAN
TERNAK RUMINANSIA BESAR
3. NAK.RBU.115.A MELAKUKAN PERAWATAN TERNAK BESAR
4 NAK.RBU.201.A MEMONITORING DAN
MENGIMFLEMENTASIKAN KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA (K3)
5 NAK.RBU.201.A MENYELEKSI SAPI POTONG UNTUK
DIPASARKAN
6 NAK.RBU.204.A MENGOPERASIONALISASIKAN
PENNGEMUKAN SAPI
7 NAK.RBU.208.A MENGEMBANGKAN HIJAUAN PAKAN

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. KARTU PELAJAR  ☐
2. SERTIFIKAT PRAKERIN  ☐
3. RAPORT  ☐
4. ☐ ☐
5. ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama NAMA SISWA
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal