No Dokumen : PAP-PP-003

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 02-02

Tanggal Rev : 01-Juli-2021
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Masa Berlaku : 3 Tahun
PERTAMBANGAN (POP) Halaman :1 - 4

FR.APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap : AYATULLAH
No KTP/ NIK : 640 8042112870004
Tempat / tgl. lahir : SAMARINDA, 21 DESEMBER 1987

Jeniskelamin*) : ☐
* Laki-laki ☐ Wanita
Kebangsaan :
WNI
:
Alamat Rumah
Jln. DAYUNG GG. CENDANA, RT. 004
Kodepos : 75683
No. Telepon : Rumah : 0813 5056 6066 Kantor:
HP / E-mail : HP : e-mail : ayatullah.17697@gmail.com

Kualifikasi /
☐
* SMA, Tahun ……… ☐ D3, Tahun ………..
:
Pendidikan ☐ S1, Tahun ………… ☐ S2, Tahun ………… ☐ S3, Tahun …………

2) Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: PT. KALTIM PRIMA COAL
Perusahaan
Jabatan : ACT LEADING HAND
Lama bekerja
: 13 TAHUN
ditambang
Jumlah anak buah : 8 ORANG

Alamat : M1 BUILDING, MINE SITE SANGATTA KUTAI TIMUR, KALTIM - INDONESIA

Kode Pos : 75611

No. Telp/Fax :

E-mail : HP: (0549) 52-5361 e-mail:

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA PERTAMBANGAN (POP)

No Skema : SKM-025-053/SKK/I/2017

Tujuan Asesmen*) : ☐
* Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

LSP PERHAPI 2020 1

 No Dokumen : PAP-PP-003
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 02-02
Tanggal Rev : 01-Juli-2021
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Masa Berlaku : 3 Tahun
PERTAMBANGAN (POP) Halaman :2 - 4

Jenis Standar
No Kode Unit Judul Unit (SKKNI/Standar Internasional/
SKKK)

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Keselamatan

1. PMB.PO02.001.01 SKKK
Pertambangan

Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan

2. PMB.PO02.002.01 SKKK
Pertambangan pada Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya

3. PMB.PO02.003.01 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana SKKK

4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan SKKK

5. PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko SKKK

Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan

6. PMB.PO02.006.01 SKKK
Lingkungan

7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi SKKK

8. PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan SKKK

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

ADA *)
TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR DAN BUKTI KOMPETENSI Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat

A. Minimal pendidikan SLTA/D3/S1/S2/S3 semua jurusan ☐ ☐ ☐

Pengalaman dibidang pertambangan mineral dan/atau batubara untuk SLTA Minimal 10 ☐ ☐ ☐

B. tahun, D3 Minimal 3 tahun dan S1/S2/S3 Minimal 1 tahun

Sekurang – kurangnya adalah pengawas tim atau memiliki sekurang – kurangnya 2 (dua) ☐ ☐ ☐
C. anak buah

Surat Penugasan dari perusahaan untuk mengikuti Uji Kompetensi / Resertifikasi dan di ☐ ☐ ☐
1. tandatangani oleh KTT/PJO dan di cap.

2. Copy KTP ☐ ☐ ☐

3. CV ☐ ☐ ☐

4. Copy Ijasah terakhir ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐
5. Uraian Pekerjaan Terkini (Jobdesc)

LSP PERHAPI 2020 2

 No Dokumen : PAP-PP-003
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 02-02
Tanggal Rev : 01-Juli-2021
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Masa Berlaku : 3 Tahun
PERTAMBANGAN (POP) Halaman :3 - 4

ADA *)
TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR DAN BUKTI KOMPETENSI Memenuhi Tidak Memenuhi ADA
Syarat Syarat

6. SK Pengangkatan terakhir (Surat keterangan jabatan)

☐ ☐ ☐

Pas foto ukuran 3x4 berlatar belakang merah dan berpakaian rapih (tidak diperbolehkan ☐ ☐ ☐
7. menggunakan kaos) serta Tidak buram

8. (Khusus Expatriat) Surat Ijin Bekerja di Indonesia ☐ ☐ ☐

9. Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan K3. ☐ ☐ ☐

10. Sertifikat/Pelatihan Pengelolaan Lingkungan Pertambangan. ☐ ☐ ☐

11. Sertifikat/Pelatihan Pengembangan SDM dalam tanggung jawabnya. ☐ ☐ ☐

12. Dok. Hasil Inspeksi Pengujian dan Pemeriksanaan Alat/Peralatan. ☐ ☐ ☐

13. Dok. Hasil Observasi Tugas-tugas bawahan/crew. ☐ ☐ ☐

14.
Dok. Laporan rencana dan realisasi program keselamatan (Shift Report / daily report / ☐ ☐ ☐
Work Permit).

15.
Dok. Kegiatan pertemuan keselamatan (Rencana, pelaksanaan, hasil evaluasi, dan ☐ ☐ ☐
tindaklanjut pertemuan keselamatan).
Dok. Laporan investigasi kecelakaan (Persiapan, pemeriksanaan, Hasil wawancara saksi, ☐ ☐ ☐
Hasil pengujian peralatan dan/atau pendukung, Analisis data kecelakaan, Kesimpulan
16. status kecelakaan tambang, penyebab kecelakaan, Rekomendasi tindakan perbaikan
kecelakaan tambang).

17. Dok. IBPR/HIRA Report. ☐ ☐ ☐

18.
Dok. Pengelolaan lingkungan (Identifikasi potensi dampak lingkungan hidup /JSEA/chek ☐ ☐ ☐
list dampak/Pengelolaan limbah) area kerja.

19.
Dok. Laporan inspeksi Area Kerja / Tata Graha (Persiapan, pelaksanaan, Tindak lanjut ☐ ☐ ☐
hasil inspeksi).
Dok. Daftar tugas yang belum mempunyai analisis keselamatan pekerjaan. JSEA (Daftar ☐ ☐ ☐
20. prioritas, langkah pekerjaan, identifikasi potensi bahaya, penentuan tindakan
pencegahan/pengendalian).

21. Dok Tambahan (Opsional, dilampirkan jika diminta oleh Asesor) ☐ ☐ ☐

*)Pilih dan centang yang sesuai 

LSP PERHAPI 2020 3

 No Dokumen : PAP-PP-003
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PERHAPI Edisi/Revisi : 02-02
Tanggal Rev : 01-Juli-2021
PENGAWAS OPERASIONAL PERTAMA Masa Berlaku : 3 Tahun
PERTAMBANGAN (POP) Halaman :4 - 4

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal

☐ DITERIMA Sebagai Peserta Sertifikasi

Tanda tangan
( pilih yang relevan)
☐ TIDAK DITERIMA
Catatan : Admin Sertifikasi :
Nama
Tanggal

Tandatangan

LSP PERHAPI 2020 4