FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : _________________________________________________________________

No. KTP/NIK/Paspor : _________________________________________________________________

Tempat / Tgl. Lahir : _________________________________________________________________

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : _________________________________________________________________

Alamat Rumah : _________________________________________________________________

_________________________________________ Kode Pos : ___________

No. Telepon / Handphone : Rumah : _____________________ HP. : _____________________

Email Pribadi : _________________________________________________________________

Kualifikasi Pendidikan : _________________________________________________________________

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Perusahaan : _________________________________________________________________

Jabatan : _________________________________________________________________

Alamat Kantor : _________________________________________________________________

_________________________________________ Kode Pos : _______________

No. Telepon / Faxmili : Kantor : ___________________________ Fax. : __________________________

Email Kantor : _________________________________________________________________

FR.APL.01. Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi 01/SS/LSP-EM/XI/2017 Rev. 03 I LSP

ENERGI MANDIRI I 2020 1

Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

SKEMA Pengawas Operasional Pertama (POP) Pertambangan

Judul :
SERTIFIKASI MINERBA
KOMPETENSI Nomor : 01/SS/LSP-EM/XI/2017
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
- *) coret yang tidak sesuai.
- Berikan tanda  sesuai dengan pilihan.

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :

JENIS STANDAR
(Standar
No. KODE UNIT JUDUL UNIT
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Peraturan Perundang-
1. PMB.PO02.001.01 undangan terkait Keselamatan
Pertambangan
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
2. PMB.PO02.002.01 Keselamatan Pertambangan pada Area yang
Menjadi Tanggung Jawabnya
SKK Khusus
Melaksanakan Pertemuan Keselamatan
3. PMB.PO02.003.01 Permen ESDM
Pertambangan Terencana
No.43/2016
4. PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan
Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan
5. PMB.PO02.005.01
Pengendalian Risiko
Melaksanakan Peraturan Perundang-
6. PMB.PO02.006.01
undangan terkait Perlindungan Lingkungan
7. PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi

FR.APL.01. Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi 01/SS/LSP-EM/XI/2017 Rev. 03 I LSP

ENERGI MANDIRI I 2020 2

 Melaksanakan Analisis Keselamatan
8. PMB.PO02.008.01
Pekerjaan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon :

ADA
Tidak TIDAK
No. BUKTI PERSYARATAN DASAR Memenuhi
Memenuhi ADA
Syarat
Syarat
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Kartu
1. Keluarga (KK) bagi Warga Negara Indonesia (WNI)  
sebanyak 2 (dua) lembar
Fotokopi paspor dan izin tinggal kerja dari imigrasi
2. bagi Warga Negara Asing (WNA) sebanyak 2  
lembar
3. Fotokopi Ijazah terakhir  
4.  Surat keterangan pengalaman kerja minimal 10
(sepuluh) tahun di pertambangan dan/atau di
luar pertambangan mineral dan batubara untuk  
area kerja tertentu bagi lulusan SLTA dan
sederajat.
 Surat keterangan pengalaman kerja minimal 3
(tiga) tahun di pertambangan mineral dan  
batubara bagi lulusan Sarjana Muda (D3).
 Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 1
(satu) tahun di pertambangan mineral dan  
batubara bagi lulusan Sarjana S1/S2/S3
Fotokopi Sertifikat Diklat Pengawas Operasional
5.  
Pertama
Pas foto terbaru ukuran 3X4 sebanyak 3 lembar,
6. menggunakan kemeja berdasi dengan latar  
belakang merah
7. Curriculum Vitae (CV) terbaru  
Berikan tanda  sesuai dengan pilihan.

FR.APL.01. Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi 01/SS/LSP-EM/XI/2017 Rev. 03 I LSP

ENERGI MANDIRI I 2020 3

REKOMENDASI : PEMOHON / KANDIDAT
Nama :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar,
Tanggal :
maka pemohon :
 DITERIMA
Tanda
 TIDAK DITERIMA
Tangan:
Sebagai : PESERTA SERTIFIKASI
CATATAN : ADMIN LSP / TUK
Nama :
Noreg. LSP :
Tanggal :
Tanda
Tangan
dan
Stempel:
- REKOMENDASI dan CATATAN diisi oleh Admin LSP / TUK.
- Berikan tanda  sesuai dengan pilihan.

FR.APL.01. Formulir Permohonan Sertifikasi Kompetensi 01/SS/LSP-EM/XI/2017 Rev. 03 I LSP

ENERGI MANDIRI I 2020 4