LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
PENGAWAS OPERASIONAL MADYA BIDANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap :

Tempat / Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

NIK / KTP

Agama

Kebangsaan :

Alamat Rumah :
Kota : Kode Pos :

No. Telp / Mobile (HP) : Telp / HP:

b. Pendidikan Terakhir : (Tuliskan pendidikan formal terakhir dan lampirkan bukti dokumen)

Tahun Kelulusan / Jenjang

: SMA / D3 / S1 / S2 / S3 *) Tahun :
Pendidikan Terakhir

Nama Lembaga Pendidikan :

Jurusan / Program Studi :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Lembaga / Perusahaan :

Jabatan :

Kepemilikan Sertifikat POP : (Isi dengan menuliskan tahun diterbitkan Sertifikat / ID Card POP )

Lama Bekerja sebagai

: Tahun Bulan
Pengawas Operasional

Jumlah Anak Buah : orang

Alamat :
 Kota : Kode Pos :

Telp : Fax :

No. Telp/Fax/E-mail :
Website / E-mail :

*) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POM MINERBA

1/3
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Bagian ini berisikan unit - unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai / diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan
pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit
kompetensi yang diajukan sesuai dengan skema sertifikasi.

Judul Skema Sertifikasi : Sertifikasi Pengawas Operasional Madya (POM) Minerba

Nomor Skema : SKM - 047 - 006

Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

KKNI / OKUPASI NASIONAL / KLASTER *)mengacu pada

Paket Kompetensi Permen ESDM RI No. 43 / 2016 tentang Penetapan dan Pemberlakuan Standar
:
Skema Sertifikasi Kompetensi Kerja Khusus Pengawas Operasional di Bidang Pertambangan Mineral
dan Batubara

Jenis Standar
No. Kode Unit Judul Unit
(Khusus /Internasional/SKKNI)
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab
1. PMB.PO02.009.01 Standar Khusus
sebagai Pengawas Operasional Madya (POM)
2. PMB.PO02.010.01 Mengelola Keselamatan Pertambangan Standar Khusus

3. PMB.PO02.011.01 Mengelola Lingkungan Pertambangan Standar Khusus

4. PMB.PO02.012.01 Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan Standar Khusus

Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi

5. PMB.PO02.013.01 Standar Khusus
Mineral dan Batubara
Mengelola Penerapan Kaidah Teknis
6. PMB.PO02.014.01 Standar Khusus
Pertambangan Mineral dan Batubara
Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan
7. PMB.PO02.015.01 Standar Khusus
Mineral dan Batubara
Mengawasi Standardisasi Pertambangan Mineral
8. PMB.PO02.016.01 Standar Khusus
dan Batubara

Bagian 3 : Bukti-bukti Kelengkapan Pemohon

A. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi T idak Memenuh i
Ada
Syarat Syarat
 Memahami ruang lingkup Skema Sertifikasi yang ditawarkan dan
sekurang-kurangnya adalah Pemimpin Tim

 Pengalaman paling sedikit 1 (satu) tahun sebagai Pengawas

Operasional Pertama setelah memiliki sertifikat POP;
 Direkomendasi oleh atasan di tempat kerja yang bersangkutan.
 Melampirkan bukti-bukti persyaratan sebagai berikut :
 1. Pas foto ukuran 3 x 4 (3 lembar) dengan latar belakang
berwarna Merah berpakaian rapih tidak diperbolehkan
menggunakan kaos
2. Fotocopy KTP
3. Curiculum Vitae/ Daftar riwayat hidup

4. Fotocopy Sertifikat POP yang diterbitkan minimal 1 (satu) tahun

yang lalu
5. Surat tugas untuk mengikuti uji kompetensi yang ditandatangani
oleh atasan dan di cap perusahaan
6. Surat Izin bekerja bagi Expatriat

FORM APL-01 POM MINERBA

2/3
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)
B. Bukti Kompetensi yang relevan :
Bagian ini adalah pengecekan bukti-bukti pendukung yang relevan untuk penilaian Portofolio.

Lampiran Bukti
No. Uraian
Ada Tidak Ada
1. Fotocopy ‘Job description’ / Uraian Pekerjaan

2. Laporan Evaluasi Program K3LL Pertambangan Minerba

Laporan Pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan Pertambangan dan
3.
Pengelolaan Lingkungan
4. Laporan Kegiatan Safety Talk K3LL Pertambangan Minerba

5. Daftar Sarana / Prasarana Penanggulangan Keadaan Darurat

6. Struktur Organisasi Tim Tanggap Darurat

7. Laporan Evaluasi Kegiatan Simulasi Keadaan Darurat

Dokumen Pelaksanaan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara

8.
(Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi)
Dokumen Pengelolaan Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan (Perencanaan /
9.
Pelaksanaan / Evaluasi)
Dokumen Pengawasan Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan
10.
Batubara (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan)
Dokumen Pengawasan Standardisasi Pertambangan Mineral dan Batubara
11. (Perencanaan / Pelaksanaan / Evaluasi Kegiatan Pengawasan termasuk SOP /
Pedoman Perusahaan)
*) tandai dengan centang (√) dokumen / bukti pendukung yang dilampirkan

Dengan menandatangani formulir Permohonan (Fr. APL-01) ini, saya menyatakan setuju mengikuti skema sertifikasi
LSP-GPPB dan apabila dinyatakan kompeten serta memperoleh sertifikat kompetensi, saya menyetujui untuk:
1. Mematuhi ketentuan yang relevan dalam skema sertifikasi ;
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi yang diterima hanya untuk ruang lingkup sertifikasi yang diberikan;
3. Tidak menyalahgunakan Sertifikat yang dapat merugikan LSP-GPPB.

Rekomendasi :(diisi oleh Admin LSP-GPPB) *)

Pemohon Sertifikasi

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka

Nama
Pemohon Sertifikasi*) :

 Diterima sebagai peserta sertifikasi

 Belum memenuhi persyaratan dasar dan belum dapat
diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan /
Tanggal
*) Pilih salah satu dengan membubuhkan tanda (√) centang

Catatan :(diisi oleh Admin / Asesor Kompetensi *)

Administrasi LSP-GPPB

Belum melengkapi persyaratan no.:

Nama
 Tanda tangan /
Tanggal

*
) Coret yang tidak sesuai

FORM APL-01 POM MINERBA

3/3